ERCP safra yolları ve pankreas hastalıklarının tanı ve tedavisinde kullanılan önemli bir teknolojidir.Ortaya çıktığı andan itibaren safra ve pankreas hastalıklarının tedavisine yönelik pek çok yeni fikir ortaya çıkardı."Radyografi" ile sınırlı değildir.Orijinal teşhis teknolojisinden yeni bir türe dönüştü.Tedavi teknikleri arasında sfinkterotomi, safra kanalı taşlarının çıkarılması, safra drenajı ve safra ve pankreas sistemi hastalıklarının tedavisine yönelik diğer yöntemler yer almaktadır.
ERCP için seçici safra kanalı entübasyonunun başarı oranı %90'ın üzerine çıkabilir, ancak yine de zor safra yolu entübasyonunun seçici safra kanalı entübasyonu başarısızlığına neden olduğu bazı durumlar vardır.ERCP tanı ve tedavisine ilişkin son görüş birliğine göre zor entübasyon şu şekilde tanımlanabilir: Geleneksel ERCP'de ana meme başının seçici safra kanalı entübasyon süresinin 10 dakikadan fazla olması veya entübasyon deneme sayısının 5 kattan fazla olması.ERCP yapılırken safra kanalı entübasyonunun bazı durumlarda zor olduğu durumlarda, safra kanalı entübasyonunun başarı oranını artıracak etkili stratejilerin zamanında seçilmesi gerekir.Bu makale, klinik endoskopistlerin ERCP için zor safra kanalı entübasyonuyla karşı karşıya kaldıklarında bir yanıt stratejisi seçmeleri için teorik bir temel sağlamak amacıyla, zor safra kanalı entübasyonunu çözmek için kullanılan çeşitli yardımcı entübasyon tekniklerinin sistematik bir incelemesini yürütmektedir.
I. Tek Kılavuz Tel Tekniği, SGT
SGT tekniği, kılavuz tel pankreas kanalına girdikten sonra safra kanalını entübe etmeye çalışmak için kontrast kateter kullanmaktır.ERCP teknolojisinin gelişiminin ilk günlerinde SGT, zor biliyer entübasyon için yaygın olarak kullanılan bir yöntemdi.Avantajı, kullanımının basit olması, meme ucunu sabitlemesi ve pankreas kanalının açıklığını işgal ederek safra kanalının açıklığını bulmayı kolaylaştırmasıdır.
Literatürde konvansiyonel entübasyon başarısız olduktan sonra SGT destekli entübasyonun seçilmesinin vakaların yaklaşık %70-80'inde safra kanalı entübasyonunu başarıyla tamamlayabileceğine dair raporlar bulunmaktadır.Raporda ayrıca SGT arızası durumunda çifte ayarlama ve uygulamanın dahi yapılabileceğine dikkat çekildi.kılavuz telteknoloji safra kanalı entübasyonunun başarı oranını artırmadı ve ERCP sonrası pankreatit (PEP) insidansını azaltmadı.
Bazı çalışmalar SGT entübasyonunun başarı oranının çifte göre daha düşük olduğunu da göstermiştir.kılavuz telteknolojisi ve transpankreatik papiller sfinkterotomi teknolojisi.Tekrarlanan SGT girişimleri ile karşılaştırıldığında, double'ın erken uygulanmasıkılavuz telteknolojisi veya ön kesi teknolojisi daha iyi sonuçlar elde edebilir.
ERCP'nin geliştirilmesinden bu yana zor entübasyon için çeşitli yeni teknolojiler geliştirilmiştir.Tek ile karşılaştırıldığındakılavuz telteknolojinin avantajları daha belirgindir ve başarı oranı daha yüksektir.Bu nedenle tekkılavuz telteknoloji şu anda klinik olarak nadiren kullanılmaktadır.
II.Çift kılavuzlu tel tekniği,DGT
DGT, pankreatik kanala giren kılavuz telin izlenip işgal edilmesine izin verilmesi ve ardından ikinci kılavuz telin pankreas kanalı kılavuz telinin üzerine yeniden uygulanmasına pankreatik kanal kılavuz teli işgal yöntemi denilebilir.Seçici safra kanalı entübasyonu.
Bu yaklaşımın avantajları şunlardır:
(1) Bir kişinin yardımıylakılavuz tel, safra kanalı açıklığının bulunması daha kolaydır, bu da safra kanalı entübasyonunu daha pürüzsüz hale getirir;
(2) Kılavuz tel nipeli sabitleyebilir;
(3) Pankreas kanalının rehberliğindekılavuz telsayesinde, pankreas kanalının tekrar tekrar görüntülenmesi önlenebilir, böylece tekrarlanan entübasyonun neden olduğu pankreas kanalının uyarılması azaltılabilir.
Dumonceau ve ark.Biyopsi deliğine aynı anda bir kılavuz tel ve kontrast kateterin yerleştirilebileceğini fark etmiş ve daha sonra pankreas kanalı kılavuz teli işgal etme yönteminin başarılı bir vakasını bildirmiş ve şu sonuca varmıştır:kılavuz telsafra kanalı entübasyonu için pankreas kanalını işgal etme yöntemi başarılıdır.oranının olumlu etkisi vardır.
Liu Deren ve ark. tarafından DGT üzerine bir çalışma.ERCP safra kanalı entübasyonu zor olan hastalara DGT yapıldıktan sonra entübasyon başarı oranının %95,65'e ulaştığını ve bu oranın konvansiyonel entübasyonun %59,09'luk başarı oranından anlamlı derecede yüksek olduğunu bulmuşlardır.
Wang Fuquan ve arkadaşlarının prospektif bir çalışması.deney grubundaki ERCP safra kanalı entübasyonu zor hastalara DGT uygulandığında entübasyon başarı oranının %96,0'a kadar çıktığını belirtti.
Yukarıdaki çalışmalar safra kanalı entübasyonu zor olan hastalara ERCP için DGT uygulanmasının safra kanalı entübasyonunun başarı oranını etkili bir şekilde artırabileceğini göstermektedir.
DGT'nin eksiklikleri temel olarak aşağıdaki iki noktayı içerir:
(1) Pankreaskılavuz telbelki safra kanalı entübasyonu sırasında kaybolabilir veya ikincikılavuz telpankreas kanalına tekrar girebilir;
(2) Bu yöntem pankreas başı kanseri, pankreas kanalı kıvrımlılığı ve pankreas fisyonu gibi durumlar için uygun değildir.
PEP insidansı açısından bakıldığında, DGT'nin PEP insidansı geleneksel safra kanalı entübasyonundan daha düşüktür.Prospektif bir çalışmada, zor safra kanalı entübasyonu yapılan ERCP hastalarında DGT sonrası PEP görülme sıklığının sadece %2,38 olduğuna dikkat çekilmiştir.Bazı literatürde DGT'nin safra kanalı entübasyonu başarı oranı daha yüksek olmasına rağmen DGT sonrası pankreatit görülme sıklığının diğer iyileştirici önlemlere göre hala daha yüksek olduğuna dikkat çekilmektedir, çünkü DGT ameliyatı pankreas kanalına ve açılmasına zarar verebilir.Buna rağmen yurt içinde ve yurt dışında görüş birliği hala safra kanalı entübasyonunun zor olduğu, entübasyonun zor olduğu ve pankreas kanalının tekrar tekrar yanlış girildiği durumlarda DGT teknolojisinin operasyon zorluğunun nispeten daha az ve nispeten kolay olması nedeniyle ilk tercihin DGT olduğu yönündedir. Kontrol etmek için.Seçici zor entübasyonda yaygın olarak kullanılır.
III.Tel kılavuz kanülasyonu-pankreatik stent,WGC-P5
WGC-PS'ye pankreas kanalı stent işgal yöntemi de denilebilir.Bu yöntem pankreas kanalına stent yerleştirilmesidir.kılavuz telyanlışlıkla pankreas kanalına giren, sonra dışarı çekenkılavuz telve stentin üzerinden safra kanalı kanülasyonu gerçekleştirin.
Hakuta ve ark.WGC-PS'nin entübasyonu yönlendirerek genel entübasyon başarı oranını artırmanın yanı sıra pankreas kanalının açılmasını koruyabildiğini ve PEP oluşumunu önemli ölçüde azaltabildiğini gösterdi.
Zou Chuanxin ve arkadaşları tarafından WGC-PS üzerine bir çalışma.geçici pankreatik kanal stent işgali yöntemiyle zor entübasyon başarı oranının %97,67'ye ulaştığını ve PEP görülme sıklığının önemli ölçüde azaldığını belirtti.
Bir çalışma, pankreatik kanal stenti doğru şekilde yerleştirildiğinde, zor entübasyon vakalarında şiddetli postoperatif pankreatit olasılığının önemli ölçüde azaldığını buldu.
Bu yöntemin hala bazı eksiklikleri vardır.Örneğin ERCP operasyonu sırasında takılan pankreatik kanal stenti yerinden çıkmış olabilir;ERCP sonrası uzun süre stentin takılması gerekiyorsa stent tıkanması ve kanal tıkanması ihtimali yüksek olacaktır.Yaralanma ve diğer sorunlar PEP görülme sıklığının artmasına neden olur.Zaten kurumlar, pankreas kanalından kendiliğinden çıkabilen geçici pankreatik kanal stentleri üzerinde çalışmaya başladı.Amaç PEP'i önlemek için pankreas kanalına stent kullanmaktır.Bu tür stentler, PEP kazalarının görülme sıklığını önemli ölçüde azaltmanın yanı sıra, stentin çıkarılmasına yönelik diğer operasyonları da önleyebilir ve hastaların yükünü azaltabilir.Çalışmalar geçici pankreatik kanal stentlerinin PEP'i azaltmada olumlu bir etkiye sahip olduğunu gösterse de, klinik uygulamalarının hala önemli sınırlamaları vardır.Örneğin pankreas kanalları ince ve çok dallı olan hastalarda pankreas kanalına stent takılması zordur.Zorluk büyük ölçüde artacaktır ve bu operasyon yüksek düzeyde profesyonel endoskopist gerektirir.Ayrıca yerleştirilen pankreatik kanal stentinin duodenal lümende çok uzun kalmaması gerektiğini de belirtmekte fayda var.Aşırı uzun bir stent duodenal perforasyona neden olabilir.Bu nedenle pankreatik kanal stent işgal yönteminin seçiminin hala dikkatli bir şekilde ele alınması gerekmektedir.
IV.Trans-pankreatoksisfinkterotomi,TPS
TPS teknolojisi genellikle kılavuz telin yanlışlıkla pankreas kanalına girmesi durumunda kullanılır.Pankreas kanalının ortasındaki septum, pankreas kanalı kılavuz teli doğrultusunda saat 11 yönünden saat 12 yönüne kadar kesilerek, kılavuz tel safraya girene kadar safra kanalı yönünde tüp ilerletilir. kanal.
Dai Xin ve arkadaşlarının bir çalışması.TPS ve diğer iki yardımcı entübasyon teknolojisini karşılaştırdı.TPS teknolojisinin başarı oranının çok yüksek olup %96,74'e ulaştığı ancak diğer iki yardımcı entübasyon teknolojisiyle karşılaştırıldığında çok üstün sonuçlar göstermediği görülmektedir.Avantajlar.
TPS teknolojisinin özelliklerinin şu noktaları içerdiği bildirildi:
(1) Pankreas-biliyer septum için kesi küçüktür;
(2) Postoperatif komplikasyon insidansı düşüktür;
(3) Kesme yönünün seçiminin kontrolü kolaydır;
(4) Bu yöntem tekrarlayan pankreas kanalı entübasyonu olan veya meme uçlarının divertikül içinde olduğu hastalarda kullanılabilir.
Birçok çalışma, TPS'nin yalnızca zor safra kanalı entübasyonunun başarı oranını etkili bir şekilde artırmakla kalmayıp, aynı zamanda ERCP sonrası komplikasyon insidansını da artırmadığına işaret etmiştir.Bazı bilim adamları, pankreas kanalı entübasyonu veya küçük duodenal papilla tekrar tekrar ortaya çıkarsa, ilk önce TPS'nin düşünülmesi gerektiğini öne sürüyorlar.Ancak TPS uygulanırken TPS'nin uzun vadede olası riskleri olan pankreas kanalında daralma ve pankreatitin tekrarlama ihtimaline dikkat edilmelidir.
V.Önceden Kesilmiş Sfinkterotomi,PST
PST tekniği, safra ve pankreas kanalının açıklığını bulmak için duodenal papilla sfinkterini açmak için ön kesiğin üst sınırı olarak papiller kavisli bandı ve sınır olarak saat 1-2 yönünü kullanır.Burada PST özellikle kavisli bir bıçak kullanılarak standart meme ucu sfinkteri ön kesi tekniğini ifade eder.ERCP için zor safra kanalı entübasyonuyla başa çıkma stratejisi olarak PST teknolojisinin, zor entübasyon için ilk tercih olduğu yaygın olarak kabul edilmektedir.Endoskopik meme başı sfinkteri ön insizyonu, safra kanalının açıklığını bulmak için papilla yüzeyi mukozasının ve az miktarda sfinkter kasının bir kesi bıçağı yoluyla endoskopik kesisini ifade eder ve daha sonra bir kesi kullanılır.kılavuz telveya safra kanalını entübe etmek için kateter.
Yerli bir çalışma, PST'nin başarı oranının %89,66 kadar yüksek olduğunu gösterdi; bu oran, DGT ve TPS'den önemli ölçüde farklı değildir.Ancak PST'de PEP görülme sıklığı DGT ve TPS'den anlamlı derecede yüksektir.
Şu anda bu teknolojiyi kullanma kararı çeşitli faktörlere bağlıdır.Örneğin, bir raporda PST'nin en iyi duodenal papillanın duodenal stenoz veya malignite gibi anormal veya bozuk olduğu durumlarda kullanıldığı belirtildi.
Ayrıca diğer başa çıkma stratejileriyle karşılaştırıldığında PST'nin PEP gibi komplikasyon görülme sıklığı daha fazla olduğundan ve ameliyat gereksinimleri de yüksektir, bu nedenle bu ameliyatın deneyimli endoskopistler tarafından yapılması en iyisidir.
VI.İğne-bıçak Papillotomi,NKP
NKP, iğne-bıçak destekli bir entübasyon tekniğidir.Entübasyon zor olduğunda, duodenal papilla açıklığından saat 11-12 yönünde papilla veya sfinkterin bir kısmını kesmek için bir iğne bıçağı kullanılabilir ve daha sonra bir iğne kullanılabilir.kılavuz telveya ortak safra kanalına seçici yerleştirme için kateter.Zor safra kanalı entübasyonuyla başa çıkma stratejisi olarak NKP, zor safra kanalı entübasyonunun başarı oranını etkili bir şekilde artırabilir.Geçmişte NKP'nin son yıllarda PEP görülme sıklığını artıracağına inanılıyordu.Son yıllarda birçok retrospektif analiz raporunda NKP'nin postoperatif komplikasyon riskini artırmadığına dikkat çekilmiştir.NKP'nin zor entübasyonun erken evresinde yapılması durumunda entübasyonun başarı oranının artmasına büyük katkı sağlayacağını belirtmekte fayda var.Ancak şu anda en iyi sonuçları elde etmek için NKP'nin ne zaman uygulanacağı konusunda bir fikir birliği yoktur.Bir çalışma sırasında uygulanan NKP entübasyon oranınınERCP20 dakikadan daha az bir süre, 20 dakikadan sonra uygulanan NKP'ye göre önemli ölçüde daha yüksekti.
Safra kanalı kanülasyonunun zor olduğu hastalar, meme uçlarında şişlik veya belirgin safra kanalı genişlemesi varsa bu teknikten en fazla fayda göreceklerdir.Ayrıca zor entübasyon vakalarıyla karşılaşıldığında TPS ve NKP'nin birlikte kullanılmasının tek başına uygulamaya göre daha yüksek başarı oranına sahip olduğuna dair raporlar bulunmaktadır.Dezavantajı ise meme başına uygulanan çoklu kesi tekniklerinin komplikasyon görülme sıklığını arttırmasıdır.Bu nedenle, komplikasyonların ortaya çıkmasını azaltmak için erken kesi öncesi mi seçileceğini, yoksa zor entübasyonun başarı oranını artırmak için birden fazla iyileştirici önlemi mi birleştireceğini kanıtlamak için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
VII.İğne-bıçakla fistülotomi,NKE
NKF tekniği, meme ucunun yaklaşık 5 mm yukarısındaki mukozayı delmek için bir iğne bıçağının kullanılmasını, delik benzeri yapı veya safra taşması bulunana kadar saat 11 yönünde katman katman kesmek için karışık akım kullanarak ve daha sonra kullanarak anlamına gelir. safranın çıkışını ve dokudaki insizyonu tespit etmek için bir kılavuz tel.Sarılık bölgesine selektif safra kanalı entübasyonu yapıldı.NKF ameliyatında meme ucu açıklığının üzerinden kesi yapılır.Safra kanalı sinüsünün varlığı nedeniyle, pankreas kanalının açılmasındaki termal hasarı ve mekanik hasarı önemli ölçüde azaltır, bu da PEP görülme sıklığını azaltabilir.
Jin ve ark.NK tüp entübasyonunda başarı oranının %96,3'e ulaşabildiğini, ameliyat sonrası PEP yaşanmadığına dikkat çekti.Ayrıca NKF'nin taş çıkarmadaki başarı oranı %92,7 kadar yüksektir.Bu nedenle bu çalışma ana safra kanalı taşlarının çıkarılmasında ilk seçenek olarak NKF'yi önermektedir..Konvansiyonel papillomiyotomi ile karşılaştırıldığında NKF operasyonunun riskleri hala daha yüksektir, perforasyon ve kanama gibi komplikasyonlara yatkındır ve yüksek düzeyde endoskopist gerektirir.Doğru pencere açma noktası, uygun derinlik ve hassas tekniğin hepsinin yavaş yavaş öğrenilmesi gerekir.usta.
NKF diğer kesi öncesi yöntemlerle karşılaştırıldığında daha uygun ve başarı oranı daha yüksek bir yöntemdir.Ancak bu yöntem, operatörün yetkin olabilmesi için uzun süreli pratik ve sürekli birikim gerektirdiğinden, bu yöntem yeni başlayanlar için uygun değildir.
VIII.Tekrar-ERCP
Yukarıda bahsedildiği gibi zor entübasyonla başa çıkmanın birçok yolu vardır.Ancak %100 başarı garantisi yoktur.İlgili literatür, bazı durumlarda safra kanalı entübasyonunun zor olduğu durumlarda, uzun süreli ve çoklu entübasyonun veya önceden kesimin termal penetrasyon etkisinin duodenal papilla ödemine yol açabileceğine dikkat çekmektedir.Operasyon devam ederse safra kanalı entübasyonu başarısız olmakla kalmayacak, aynı zamanda komplikasyon olasılığı da artacaktır.Yukarıdaki durum meydana gelirse mevcut aboneliğinizi sonlandırmayı düşünebilirsiniz.ERCPönce işlemi gerçekleştirin ve isteğe bağlı bir zamanda ikinci bir ERCP gerçekleştirin.Papilödem ortadan kalktıktan sonra başarılı entübasyonu sağlamak için ERCP operasyonu daha kolay olacaktır.
Donnellan ve ark.bir saniye gerçekleştirdiERCPİğneli bıçakla ön kesi sonrası ERCP'nin başarısız olduğu 51 hastaya, 35'ine ise başarılı operasyon uygulandı ve komplikasyon görülme sıklığında artış olmadı.
Kim ve ark.Başarısız olan 69 hastaya ikinci ERCP ameliyatı yapıldıERCPİğne bıçağıyla ön kesi sonrası 53 vakada %76,8 başarı oranıyla başarılı olundu.Geriye kalan başarısız vakalara da üçüncü kez ERCP ameliyatı uygulandı ve başarı oranı %79,7 oldu.ve çoklu operasyonlar komplikasyon oluşumunu artırmadı.
Yu Li ve diğerleri.seçmeli ikincil gerçekleştirildiERCPİğneli ön kesi sonrası ERCP'de başarısız olan 70 hasta üzerinde yapılan çalışmada 50 vakada başarılı olundu.Genel başarı oranı (ilk ERCP + ikincil ERCP) %90,6'ya yükseldi ve komplikasyon görülme sıklığında anlamlı bir artış olmadı..Raporlar ikincil ERCP'nin etkinliğini kanıtlasa da, iki ERCP ameliyatı arasındaki sürenin çok uzun olmaması gerekir ve bazı özel durumlarda gecikmiş safra drenajı durumu ağırlaştırabilir.
IX.Endoskopikultrason eşliğinde safra drenajı,EUS-BD
EUS-BD, ultrason rehberliği altında safra kesesini mideden veya duodenum lümeninden delmek için delici bir iğne kullanan, duodenal papilladan duodenuma giren ve ardından safra entübasyonu gerçekleştiren invazif bir prosedürdür.Bu teknik hem intrahepatik hem de ekstrahepatik yaklaşımları içerir.
Retrospektif bir çalışmada EUS-BD'nin başarı oranının %82'ye ulaştığı, postoperatif komplikasyon görülme sıklığının ise sadece %13 olduğu bildirildi.Karşılaştırmalı bir çalışmada EUS-BD'nin kesi öncesi teknolojiyle karşılaştırıldığında entübasyon başarı oranının daha yüksek olduğu ve %98,3'e ulaştığı, bu oranın kesi öncesi %90,3'ten önemli ölçüde yüksek olduğu görüldü.Ancak şu ana kadar diğer teknolojilerle karşılaştırıldığında EUS'nin zor uygulamalara uygulanması konusunda hala araştırma eksikliği var.ERCPentübasyon.Zor durumlarda EUS eşliğinde safra kanalı delme teknolojisinin etkinliğini kanıtlayacak yeterli veri yoktur.ERCPentübasyon.Bazı çalışmalar postoperatif PEP'in azaldığını göstermiştir. Postoperatif PEP'in rolü ikna edici değildir.
X.Perkütanöz transhepatik kolangial drenaj,PTCD
PTCD, aşağıdakilerle birlikte kullanılabilecek başka bir invaziv muayene tekniğidir:ERCPÖzellikle malign safra yolu tıkanıklığı vakalarında safra kanalının zor entübasyonu için.Bu teknik, safra kanalına perkütanöz olarak girmek, safra kanalını papilla yoluyla delmek ve daha sonra safra kanalını ayrılmış bir kanal yoluyla retrograd olarak entübe etmek için delici bir iğne kullanır.kılavuz tel.Bir çalışmada PTCD tekniği uygulanan zor safra kanalı entübasyonu olan 47 hasta analiz edildi ve başarı oranı %94'e ulaştı.
Yang ve ark.Hiler stenoz ve sağ intrahepatik safra kanalını delme ihtiyacı söz konusu olduğunda EUS-BD uygulamasının açıkça sınırlı olduğunu, PTCD'nin ise safra kanalı eksenine uyum sağlaması ve kılavuz cihazlarda daha esnek olması gibi avantajlara sahip olduğuna dikkat çekti.Bu tür hastalarda safra kanalı entübasyonu kullanılmalıdır.
PTCD, uzun süreli sistematik eğitim ve yeterli sayıda vakanın tamamlanmasını gerektiren zor bir operasyondur.Acemilerin bu işlemi tamamlaması zordur.PTCD'nin çalıştırılması sadece zor değil, aynı zamandakılavuz telilerleme sırasında safra kanalına da zarar verebilir.
Yukarıdaki yöntemler zor safra kanalı entübasyonunun başarı oranını önemli ölçüde artırabilse de, seçimin kapsamlı bir şekilde değerlendirilmesi gerekir.Bunu yaparkenERCP, SGT, DGT, WGC-PS ve diğer teknikler düşünülebilir;Yukarıdaki teknikler başarısız olursa, kıdemli ve deneyimli endoskopistler TPS, NKP, NKF vb. gibi kesi öncesi teknikleri uygulayabilirler;hala varsa Selektif safra kanalı entübasyonu tamamlanamıyorsa elektif sekonderERCPseçilebilir;Eğer yukarıdaki tekniklerin hiçbiri zor entübasyon problemini çözemiyorsa, EUS-BD ve PTCD gibi invazif operasyonlar sorunu çözmeye çalışılabilir, gerekirse cerrahi tedavi seçilebilir.
Biz, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., Çin'de biyopsi forsepsi, hemoklip, polip kapanı, skleroterapi iğnesi, sprey kateter, sitoloji fırçaları gibi endoskopik sarf malzemeleri konusunda uzmanlaşmış bir üreticiyiz.kılavuz tel, taş alma sepeti, nazal biliyer drenaj kateteriEMR, ESD'de yaygın olarak kullanılan vb.ERCP.Ürünlerimiz CE sertifikalı, tesislerimiz ise ISO sertifikalıdır.Ürünlerimiz Avrupa'ya, Kuzey Amerika'ya, Orta Doğu'ya ve Asya'nın bir kısmına ihraç edilmiştir ve geniş çapta takdir ve övgü alan müşteri elde etmektedir!
Gönderim zamanı: Ocak-31-2024