ERCP, safra ve pankreas hastalıklarının teşhis ve tedavisinde önemli bir teknolojidir. Ortaya çıktığı andan itibaren safra ve pankreas hastalıklarının tedavisi için birçok yeni fikir sunmuştur. Sadece "radyografi" ile sınırlı değildir. Orijinal tanı teknolojisinden yeni bir türe dönüşmüştür. Tedavi teknikleri arasında sfinkterotomi, safra kanalı taşı çıkarma, safra drenajı ve safra ve pankreas sistemi hastalıklarını tedavi etmek için kullanılan diğer yöntemler yer almaktadır.
ERCP için seçici safra kanalı entübasyonunun başarı oranı %90'ın üzerine çıkabilse de, zor safra yolu erişiminin seçici safra kanalı entübasyon başarısızlığına yol açtığı bazı durumlar hâlâ mevcuttur. ERCP tanı ve tedavisine ilişkin en son görüş birliğine göre, zor entübasyon şu şekilde tanımlanabilir: Konvansiyonel ERCP'de ana meme ucunun seçici safra kanalı entübasyonu için geçen süre 10 dakikadan fazlaysa veya entübasyon denemesi sayısı 5 kereden fazlaysa. ERCP uygulanırken, safra kanalı entübasyonu bazı durumlarda zorsa, safra kanalı entübasyonunun başarı oranını artırmak için zamanında etkili stratejiler seçilmelidir. Bu makale, zor safra kanalı entübasyonunu çözmek için kullanılan çeşitli yardımcı entübasyon tekniklerinin sistematik bir incelemesini sunmakta ve klinik endoskopistlere ERCP için zor safra kanalı entübasyonu ile karşılaştıklarında bir yanıt stratejisi seçmeleri için teorik bir temel sunmaktadır.
I. Tek Kılavuz Tel Tekniği, SGT
SGT tekniği, kılavuz tel pankreas kanalına girdikten sonra safra kanalını entübe etmeye devam etmek için kontrast kateter kullanmaktır. ERCP teknolojisinin geliştirildiği ilk dönemlerde, SGT zor safra entübasyonu için yaygın bir yöntemdi. Avantajları, kullanımının kolay olması, meme ucunu sabitlemesi ve pankreas kanalının girişini kapatarak safra kanalının girişini bulmayı kolaylaştırmasıdır.
Literatürde, konvansiyonel entübasyonun başarısız olduğu durumlarda, SGT destekli entübasyonun seçilmesinin safra kanalı entübasyonunun yaklaşık %70-80 oranında başarıyla tamamlanabileceğine dair raporlar bulunmaktadır. Raporda ayrıca, SGT'nin başarısız olduğu durumlarda, çift kateterin ayarlanması ve uygulanmasının bilekılavuz telTeknolojinin safra kanalı entübasyonunun başarı oranını artırmadığı ve ERCP sonrası pankreatit (PEP) insidansını azaltmadığı görüldü.
Bazı çalışmalar SGT entübasyonunun başarı oranının çift entübasyona göre daha düşük olduğunu da göstermiştir.kılavuz telteknolojisi ve transpankreatik papiller sfinkterotomi teknolojisi. Tekrarlanan SGT girişimleriyle karşılaştırıldığında, çift sfinkterotominin erken uygulanmasıkılavuz telteknoloji veya ön kesi teknolojisi daha iyi sonuçlar elde edebilir.
ERCP'nin geliştirilmesinden bu yana, zor entübasyon için çeşitli yeni teknolojiler geliştirilmiştir. Tek birkılavuz telteknoloji sayesinde avantajlar daha belirgin ve başarı oranı daha yüksektir. Bu nedenle, tekkılavuz telteknoloji şu anda klinik olarak nadiren kullanılıyor.
II.Çift kılavuzlu tel tekniği,DGT
DGT, pankreas kanalı kılavuz teli işgal yöntemi olarak adlandırılabilir; bu yöntemde kılavuz tel pankreas kanalına girerken bırakılır ve kanal izlenerek işgal edilir, daha sonra ikinci kılavuz tel pankreas kanalı kılavuz telinin üzerine tekrar uygulanabilir. Selektif safra kanalı entübasyonu.
Bu yaklaşımın avantajları şunlardır:
(1) Birinin yardımıylakılavuz tel, safra kanalı açıklığının bulunması daha kolay olur, böylece safra kanalı entübasyonu daha sorunsuz olur;
(2) Kılavuz tel meme ucunu sabitleyebilir;
(3) Pankreas kanalının rehberliğindekılavuz tel, pankreas kanalının tekrar tekrar görüntülenmesi önlenebilir, böylece tekrarlanan entübasyonlara bağlı pankreas kanalının uyarılması azaltılabilir.
Dumonceau ve arkadaşları, bir kılavuz tel ve kontrast kateterinin aynı anda biyopsi deliğine yerleştirilebileceğini fark ettiler ve daha sonra pankreas kanalını kaplayan kılavuz tel yönteminin başarılı bir vakasını bildirdiler ve şu sonuca vardılar:kılavuz telSafra kanalı entübasyonunda pankreas kanalının işgal edilmesi yöntemi başarılıdır. oranına olumlu etkisi vardır.
Liu Deren ve arkadaşları tarafından DGT üzerine yapılan bir çalışmada, ERCP safra yolu entübasyonu zor olan hastalara DGT uygulandıktan sonra entübasyon başarı oranının %95,65'e ulaştığı, bunun konvansiyonel entübasyonun %59,09'luk başarı oranından anlamlı derecede yüksek olduğu bulunmuştur.
Wang Fuquan ve arkadaşlarının prospektif çalışmasında, deney grubunda ERCP safra yolu entübasyonu zor olan hastalara DGT uygulandığında entübasyon başarı oranının %96,0 kadar yüksek olduğu gösterilmiştir.
Yukarıdaki çalışmalar, ERCP için zor safra yolu entübasyonu olan hastalara DGT uygulanmasının safra yolu entübasyonunun başarı oranını etkili bir şekilde artırabileceğini göstermektedir.
DGT'nin eksiklikleri başlıca şu iki noktadan oluşmaktadır:
(1) Pankreaskılavuz telbelki safra kanalı entübasyonu sırasında veya ikincikılavuz teltekrar pankreas kanalına girebilir;
(2) Bu yöntem pankreas başı kanseri, pankreas kanalı kıvrımlılığı ve pankreas fisyon gibi durumlarda uygun değildir.
PEP insidansı açısından bakıldığında, DGT'nin PEP insidansı geleneksel safra yolu entübasyonundan daha düşüktür. Prospektif bir çalışma, zor safra yolu entübasyonu olan ERCP hastalarında DGT sonrası PEP insidansının sadece %2,38 olduğunu göstermiştir. Bazı literatürler, DGT'nin safra yolu entübasyonunda daha yüksek bir başarı oranına sahip olmasına rağmen, DGT sonrası pankreatit insidansının diğer iyileştirici önlemlere kıyasla hala daha yüksek olduğunu, çünkü DGT operasyonunun pankreas kanalına ve açılışına hasar verebileceğini belirtmektedir. Buna rağmen, yurtiçi ve yurtdışındaki fikir birliği, zor safra yolu entübasyonu vakalarında, entübasyonun zor olduğu ve pankreas kanalına tekrar tekrar yanlış girildiği durumlarda, DGT teknolojisinin nispeten daha az işletim zorluğu ve nispeten kolay kontrol edilmesi nedeniyle DGT'nin ilk tercih olduğunu belirtmektedir. Seçici zor entübasyonda yaygın olarak kullanılmaktadır.
III.Tel kılavuzlu kanülasyon-pankreatik stent,WGC-P5
WGC-PS, pankreas kanalı stent yerleştirme yöntemi olarak da adlandırılabilir. Bu yöntem, pankreas kanalı stentinin,kılavuz telyanlışlıkla pankreas kanalına giren ve ardından dışarı çekenkılavuz telve stent üzerinden safra kanalı kanülasyonu gerçekleştirin.
Hakuta ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada, WGC-PS'nin entübasyonu yönlendirerek genel entübasyon başarı oranını artırmasının yanı sıra pankreas kanalının açılmasını koruyabildiği ve PEP oluşumunu önemli ölçüde azaltabildiği gösterilmiştir.
Zou Chuanxin ve arkadaşlarının WGC-PS üzerine yaptıkları çalışmada, geçici pankreas kanalı stent yerleştirme yöntemi kullanılarak yapılan zor entübasyonların başarı oranının %97,67'ye ulaştığı ve PEP insidansının anlamlı derecede azaldığı gösterilmiştir.
Yapılan bir çalışmada, pankreas kanalı stentinin doğru şekilde yerleştirilmesi durumunda, zor entübasyon vakalarında ciddi postoperatif pankreatit gelişme olasılığının önemli ölçüde azaldığı bulunmuştur.
Bu yöntemin hala bazı eksiklikleri vardır. Örneğin, ERCP operasyonu sırasında yerleştirilen pankreas kanalı stenti yerinden çıkabilir; ERCP'den sonra stent uzun süre takılmak zorunda kalırsa, stent tıkanıklığı ve kanal tıkanıklığı olasılığı yüksek olacaktır. Yaralanma ve diğer sorunlar PEP insidansında artışa yol açar. Kurumlar, pankreas kanalından kendiliğinden çıkabilen geçici pankreas kanalı stentleri üzerinde çalışmaya başlamıştır. Amaç, PEP'i önlemek için pankreas kanalı stentleri kullanmaktır. PEP kazalarının insidansını önemli ölçüde azaltmanın yanı sıra, bu tür stentler stenti çıkarmak için yapılacak diğer operasyonları da önleyebilir ve hastaların yükünü azaltabilir. Çalışmalar geçici pankreas kanalı stentlerinin PEP'i azaltmada olumlu bir etkisi olduğunu gösterse de, klinik uygulamaları hala büyük sınırlamalara sahiptir. Örneğin, ince pankreas kanalları ve çok sayıda dalı olan hastalarda pankreas kanalı stenti takmak zordur. Zorluk büyük ölçüde artacaktır ve bu operasyon yüksek düzeyde profesyonel endoskopistler gerektirmektedir. Ayrıca, yerleştirilen pankreas kanalı stentinin duodenum lümeninde çok uzun olmaması gerektiğini de belirtmek gerekir. Aşırı uzun bir stent duodenum delinmesine neden olabilir. Bu nedenle, pankreas kanalı stent yerleştirme yönteminin seçimi yine de dikkatli yapılmalıdır.
IV.Trans-pankreatosfinkterotomi, TPS
TPS teknolojisi genellikle kılavuz telin yanlışlıkla pankreas kanalına girmesi durumunda kullanılır. Pankreas kanalının ortasındaki septum, pankreas kanalı kılavuz telinin yönünde saat 11'den saat 12'ye kadar kesilir ve ardından kılavuz tel safra kanalına girene kadar safra kanalı yönünde tüp yerleştirilir.
Dai Xin ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada, TPS ve diğer iki yardımcı entübasyon teknolojisi karşılaştırılmıştır. TPS teknolojisinin başarı oranının %96,74'e ulaşarak oldukça yüksek olduğu, ancak diğer iki yardımcı entübasyon teknolojisiyle karşılaştırıldığında olağanüstü sonuçlar vermediği görülmektedir. Avantajları:
TPS teknolojisinin özelliklerinin şu şekilde olduğu bildirilmiştir:
(1) Pankreatikobilier septum için kesi küçüktür;
(2) Ameliyat sonrası komplikasyonların görülme sıklığı düşüktür;
(3) Kesme yönünün seçimi kolayca kontrol edilebilir;
(4) Bu yöntem, tekrarlayan pankreas kanalı entübasyonu olan veya divertikül içerisinde meme başı bulunan hastalarda kullanılabilir.
Birçok çalışma, TPS'nin zor safra kanalı entübasyonunun başarı oranını etkili bir şekilde artırmakla kalmayıp, ERCP sonrası komplikasyon sıklığını da artırmadığını göstermiştir. Bazı araştırmacılar, pankreas kanalı entübasyonu veya küçük duodenum papillası tekrar tekrar meydana gelirse, öncelikle TPS'nin düşünülmesi gerektiğini ileri sürmektedir. Ancak TPS uygulanırken, TPS'nin olası uzun vadeli riskleri olan pankreas kanalı stenozu ve pankreatitin tekrarlama olasılığına dikkat edilmelidir.
V.Önceden Kesilmiş Sfinkterotomi, PST
PST tekniği, ön kesi üst sınırı olarak papiller arkuat bandı ve safra ve pankreas kanalının ağzını bulmak için duodenum papilla sfinkterini açmak üzere saat 1-2 yönünü sınır olarak kullanır. Burada PST, arkuat bıçak kullanılarak uygulanan standart meme ucu sfinkteri ön kesi tekniğini ifade eder. ERCP için zor safra kanalı entübasyonuyla başa çıkma stratejisi olarak, PST teknolojisi zor entübasyon için yaygın olarak ilk tercih olarak kabul edilmiştir. Endoskopik meme ucu sfinkteri ön kesisi, safra kanalının ağzını bulmak için papilla yüzey mukozasının ve az miktarda sfinkter kasının bir kesi bıçağı aracılığıyla endoskopik olarak kesilmesini ve ardından birkılavuz telveya safra kanalını entübe etmek için kateter.
Yurt içi bir çalışma, PST'nin başarı oranının %89,66'ya kadar çıktığını ve bunun DGT ve TPS'den önemli ölçüde farklı olmadığını göstermiştir. Ancak, PST'de PEP görülme sıklığı, DGT ve TPS'den önemli ölçüde daha yüksektir.
Günümüzde bu teknolojinin kullanım kararı çeşitli faktörlere bağlıdır. Örneğin, bir raporda PST'nin, duodenum papillasının anormal veya çarpık olduğu durumlarda (örneğin duodenum stenozu veya malignite) en iyi şekilde kullanıldığı belirtilmiştir.
Ayrıca diğer başa çıkma stratejileriyle karşılaştırıldığında PST'de PEP gibi komplikasyonların görülme sıklığı daha yüksek olup, operasyon gereksinimleri de yüksektir, bu nedenle bu operasyonun deneyimli endoskopistler tarafından yapılması en iyisidir.
VI.İğne-bıçak Papillotomisi,NKP
NKP, iğne-bıçak yardımlı bir entübasyon tekniğidir. Entübasyon zor olduğunda, duodenum papillasının girişinden itibaren saat 11-12 yönünde papilla veya sfinkterin bir kısmını kesmek için iğne-bıçak kullanılabilir ve ardındankılavuz telveya ortak safra kanalına seçici yerleştirme için kateter. Zor safra kanalı entübasyonuyla başa çıkma stratejisi olarak NKP, zor safra kanalı entübasyonunun başarı oranını etkili bir şekilde artırabilir. Geçmişte, NKP'nin son yıllarda PEP insidansını artıracağına inanılıyordu. Son yıllarda, birçok retrospektif analiz raporu, NKP'nin postoperatif komplikasyon riskini artırmadığını göstermiştir. NKP'nin zor entübasyonun erken evresinde uygulanmasının, entübasyon başarı oranını artırmada büyük katkı sağlayacağını belirtmek gerekir. Ancak, en iyi sonuçları elde etmek için NKP'nin ne zaman uygulanacağı konusunda şu anda bir fikir birliği yoktur. Bir çalışma, NKP'nin entübasyon sırasında uygulanmasının,ERCP20 dakikadan az uygulanan NKP'nin, 20 dakikadan sonra uygulanan NKP'den anlamlı derecede yüksek olduğu görüldü.
Safra kanalı kanülasyonu zor olan hastalar, meme ucu çıkıntısı veya belirgin safra kanalı genişlemesi varsa bu teknikten en fazla faydayı görecektir. Ayrıca, zor entübasyon vakalarıyla karşılaşıldığında, TPS ve NKP'nin birlikte uygulanmasının tek başına uygulamadan daha yüksek başarı oranına sahip olduğu bildirilmiştir. Dezavantajı ise, meme ucuna birden fazla kesi tekniği uygulanmasının komplikasyon riskini artırmasıdır. Bu nedenle, komplikasyon riskini azaltmak için erken kesi öncesi yöntemin mi yoksa zor entübasyonun başarı oranını artırmak için birden fazla tedavi edici yöntemin bir arada mı uygulanması gerektiğini kanıtlamak için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
VII.İğne-bıçakla fistülotomi,NKE
NKF tekniği, meme ucunun yaklaşık 5 mm yukarısından mukozayı delmek için bir iğne bıçağı kullanılması, saat 11 yönünde, delik benzeri yapı veya safra taşması bulunana kadar katman katman kesi yapmak için karışık akım kullanılması ve ardından safra çıkışını tespit etmek ve dokuyu kesmek için bir kılavuz tel kullanılması anlamına gelir. Sarılık bölgesine selektif safra kanalı entübasyonu uygulandı. NKF ameliyatı, meme ucu açıklığının üzerinden kesi yapar. Safra kanalı sinüsünün varlığı sayesinde, pankreas kanalı açıklığındaki termal ve mekanik hasarı önemli ölçüde azaltır ve bu da PEP sıklığını azaltabilir.
Jin ve ark. tarafından yapılan bir çalışma, NK tüp entübasyonunun başarı oranının %96,3'e kadar çıkabildiğini ve ameliyat sonrası PEP gerektirmediğini belirtmiştir. Ayrıca, NKF'nin taş çıkarmadaki başarı oranı %92,7'ye kadar çıkmaktadır. Bu nedenle, bu çalışma, ortak safra kanalı taş çıkarma için ilk tercih olarak NKF'yi önermektedir. Konvansiyonel papillomiyotomi ile karşılaştırıldığında, NKF operasyon riskleri daha yüksek olup, perforasyon ve kanama gibi komplikasyonlara yatkındır ve yüksek düzeyde endoskopist gerektirir. Doğru pencere açılış noktası, uygun derinlik ve hassas teknik, ustalıkla öğrenilmelidir.
Diğer ön kesi yöntemleriyle karşılaştırıldığında NKF, daha yüksek başarı oranına sahip, daha kullanışlı bir yöntemdir. Ancak, bu yöntemin yetkin olabilmesi için operatörün uzun süreli pratik yapması ve sürekli bilgi birikimine ihtiyacı vardır, bu nedenle yeni başlayanlar için uygun değildir.
VIII.Tekrarlayan-ERCP
Yukarıda belirtildiği gibi, zor entübasyonla başa çıkmanın birçok yolu vardır. Ancak %100 başarı garantisi yoktur. İlgili literatür, safra kanalı entübasyonunun bazı durumlarda zor olduğu durumlarda, uzun süreli ve tekrarlı entübasyonun veya önceden kesilmiş entübasyonun termal penetrasyon etkisinin duodenum papilla ödemine yol açabileceğini belirtmektedir. Operasyon devam ederse, safra kanalı entübasyonu başarısız olmakla kalmayacak, aynı zamanda komplikasyon olasılığı da artacaktır. Yukarıdaki durum ortaya çıkarsa, mevcut entübasyonu sonlandırmayı düşünebilirsiniz.ERCPÖnce ameliyata girin ve isteğe bağlı bir zamanda ikinci bir ERCP gerçekleştirin. Papil ödemi kaybolduktan sonra, başarılı bir entübasyon sağlamak için ERCP operasyonu daha kolay olacaktır.
Donnellan ve diğerleri ikinci bir işlem gerçekleştirdiERCPİğne-bıçak ön kesisi sonrası ERCP'si başarısız olan 51 hastada operasyon gerçekleştirildi ve 35 vaka başarılı oldu, komplikasyon sıklığında artış olmadı.
Kim ve arkadaşları, başarısız olan 69 hastaya ikinci bir ERCP operasyonu gerçekleştirdiler.ERCPİğne-bıçak ön kesisinden sonra 53 vaka başarılı olmuş ve %76,8 başarı oranına ulaşılmıştır. Başarısız olan diğer vakalar ayrıca %79,7 başarı oranına sahip üçüncü bir ERCP operasyonuna tabi tutulmuştur ve birden fazla operasyon komplikasyon oluşumunu artırmamıştır.
Yu Li ve ark. seçmeli ikincilERCPİğne-bıçak ön kesisinden sonra ERCP başarısız olan 70 hasta üzerinde yapılan çalışmada, 50 vaka başarılı olmuştur. Genel başarı oranı (ilk ERCP + ikincil ERCP) %90,6'ya yükselmiş ve komplikasyon sıklığında önemli bir artış olmamıştır. Raporlar ikincil ERCP'nin etkinliğini kanıtlamış olsa da, iki ERCP operasyonu arasındaki süre çok uzun olmamalıdır ve bazı özel durumlarda, gecikmiş safra drenajı durumu daha da kötüleştirebilir.
IX.Endoskopik ultrason eşliğinde safra drenajı, EUS-BD
EUS-BD, ultrason rehberliğinde mide veya duodenum lümeninden safra kesesini delmek için bir iğne kullanılan, duodenum papillasından duodenuma girilen ve ardından safra entübasyonu uygulanan invaziv bir işlemdir. Bu teknik hem intrahepatik hem de ekstrahepatik yaklaşımları içerir.
Retrospektif bir çalışmada, EUS-BD'nin başarı oranının %82'ye ulaştığı ve postoperatif komplikasyon insidansının yalnızca %13 olduğu bildirilmiştir. Karşılaştırmalı bir çalışmada, EUS-BD'nin insizyon öncesi teknolojiyle karşılaştırıldığında entübasyon başarı oranı daha yüksek bulunmuş ve %98,3'e ulaşmıştır; bu oran, insizyon öncesi teknolojinin %90,3'lük oranından önemli ölçüde yüksektir. Ancak, diğer teknolojilerle karşılaştırıldığında, EUS'nin zor durumlarda uygulanması konusunda henüz yeterli araştırma bulunmamaktadır.ERCPEntübasyon. Zor durumlarda EUS kılavuzluğunda safra kanalı delme teknolojisinin etkinliğini kanıtlayacak yeterli veri yoktur.ERCPEntübasyon. Bazı çalışmalar, PEP'in postoperatif dönemdeki rolünün ikna edici olmadığını göstermiştir.
X.Perkütan transhepatik kolangial drenaj,PTCD
PTCD, kombinasyon halinde kullanılabilen başka bir invaziv muayene tekniğidir.ERCPÖzellikle malign safra yolu tıkanıklığı vakalarında, zor safra yolu entübasyonu için. Bu teknikte, safra kanalına perkütan olarak girmek için bir delme iğnesi kullanılır, safra kanalı papilladan delinir ve ardından ayrılmış bir kanaldan safra kanalı retrograd olarak entübe edilir.kılavuz telBir çalışmada, PTCD tekniği uygulanan zor safra yolu entübasyonu olan 47 hasta analiz edilmiş ve başarı oranı %94'e ulaşmıştır.
Yang ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada, hilus stenozu ve sağ intrahepatik safra kanalının delinmesi gerekliliği söz konusu olduğunda EUS-BD uygulamasının açıkça sınırlı olduğu, PTCD'nin ise safra kanalı eksenine uyum sağlaması ve cihazları yönlendirmede daha esnek olması gibi avantajlara sahip olduğu belirtilmiştir. Bu tür hastalarda safra kanalı entübasyonu uygulanmalıdır.
PTCD, uzun vadeli sistematik eğitim ve yeterli sayıda vakanın tamamlanmasını gerektiren zorlu bir operasyondur. Acemilerin bu operasyonu tamamlaması zordur. PTCD'nin uygulanması sadece zor olmakla kalmaz, aynı zamanda...kılavuz telİlerlemesi sırasında safra kanalına da zarar verebilir.
Yukarıdaki yöntemler zor safra kanalı entübasyonunun başarı oranını önemli ölçüde artırabilse de, seçimin kapsamlı bir şekilde değerlendirilmesi gerekir.ERCP, SGT, DGT, WGC-PS ve diğer teknikler düşünülebilir; yukarıdaki teknikler başarısız olursa, kıdemli ve deneyimli endoskopistler TPS, NKP, NKF vb. gibi kesi öncesi teknikleri uygulayabilir; eğer hala seçici safra kanalı entübasyonu tamamlanamazsa, elektif sekonderERCPSeçilebilir; yukarıdaki tekniklerden hiçbiri zor entübasyon sorununu çözemiyorsa, sorunu çözmek için EUS-BD ve PTCD gibi invaziv operasyonlar denenebilir ve gerekirse cerrahi tedavi seçilebilir.
Biz, Jiangxi Zhuoruihua Tıbbi Aletler A.Ş., biyopsi forsepsi, hemoklip, polip kapanı, skleroterapi iğnesi, sprey kateter, sitoloji fırçaları gibi endoskopik sarf malzemeleri konusunda uzmanlaşmış Çin'de bir üreticiyiz.kılavuz tel, taş alma sepeti, nazal safra drenaj kateterivb. EMR, ESD'de yaygın olarak kullanılanERCPÜrünlerimiz CE sertifikalı ve tesislerimiz ISO sertifikalıdır. Ürünlerimiz Avrupa, Kuzey Amerika, Orta Doğu ve Asya'nın bir kısmına ihraç edilmiş olup, müşterilerin beğenisini ve takdirini kazanmıştır!
Gönderi zamanı: 31 Ocak 2024