ERCP, safra ve pankreas hastalıklarının teşhisi ve tedavisi için önemli bir teknolojidir. Çıktığında, safra ve pankreas hastalıklarının tedavisi için birçok yeni fikir sağlamıştır. Sadece "radyografi" ile sınırlı değildir. Orijinal teşhis teknolojisinden yeni bir türe dönüşmüştür. Tedavi teknikleri arasında sfinkterotomi, safra kanalı taşı çıkarma, safra drenajı ve safra ve pankreas sistemi hastalıklarını tedavi etmek için diğer yöntemler yer almaktadır.
ERCP için seçici safra kanalı entübasyonunun başarı oranı %90'ın üzerine çıkabilir, ancak zor safra erişiminin seçici safra kanalı entübasyon başarısızlığına neden olduğu bazı durumlar hala vardır. ERCP'nin tanı ve tedavisine ilişkin en son konsensüse göre, zor entübasyon şu şekilde tanımlanabilir: konvansiyonel ERCP'nin ana meme ucunun seçici safra kanalı entübasyonu için geçen süre 10 dakikadan fazladır veya entübasyon denemesi sayısı 5 kereden fazladır. ERCP uygulanırken, safra kanalı entübasyonu bazı durumlarda zorsa, safra kanalı entübasyonunun başarı oranını iyileştirmek için zamanında etkili stratejiler seçilmelidir. Bu makale, zor safra kanalı entübasyonunu çözmek için kullanılan çeşitli yardımcı entübasyon tekniklerinin sistematik bir incelemesini yürüterek, klinik endoskopistlerin ERCP için zor safra kanalı entübasyonu ile karşı karşıya kaldıklarında bir yanıt stratejisi seçmeleri için teorik bir temel sağlamayı amaçlamaktadır.
I.Tek Kılavuz Tel Tekniği,SGT
SGT tekniği, kılavuz tel pankreas kanalına girdikten sonra safra kanalını entübe etmeye devam etmek için kontrast kateter kullanmaktır. ERCP teknolojisinin geliştirilmesinin ilk zamanlarında, SGT zor safra entübasyonu için yaygın bir yöntemdi. Avantajı, çalıştırılmasının basit olması, meme ucunu sabitlemesi ve pankreas kanalının açıklığını işgal edebilmesi, böylece safra kanalının açıklığını bulmayı kolaylaştırmasıdır.
Literatürde, konvansiyonel entübasyon başarısız olduktan sonra SGT destekli entübasyonun seçilmesinin safra kanalı entübasyonunu vakaların yaklaşık %70-80'inde başarıyla tamamlayabildiğine dair raporlar bulunmaktadır. Raporda ayrıca, SGT başarısızlığı vakalarında, çiftkılavuz telTeknolojinin safra yolu entübasyonunun başarı oranını artırmadığı ve ERCP sonrası pankreatit (PEP) insidansını azaltmadığı görüldü.
Bazı çalışmalar ayrıca SGT entübasyonunun başarı oranının çift entübasyona göre daha düşük olduğunu göstermiştir.kılavuz telteknoloji ve transpankreatik papiller sfinkterotomi teknolojisi. SGT'nin tekrarlanan girişimleriyle karşılaştırıldığında, çiftkılavuz telteknolojisi veya ön kesi teknolojisi daha iyi sonuçlar elde edebilir.
ERCP'nin geliştirilmesinden bu yana, zor entübasyon için çeşitli yeni teknolojiler geliştirildi. Tekkılavuz telteknoloji, avantajları daha belirgindir ve başarı oranı daha yüksektir. Bu nedenle, tekkılavuz telteknoloji şu anda klinik olarak nadiren kullanılıyor.
II.Çift kılavuzlu tel tekniği,DGT
DGT, pankreas kanalı kılavuz teli işgal yöntemi olarak adlandırılabilir, bu yöntemde pankreas kanalına giren kılavuz telin, onu takip edip işgal etmesi ve daha sonra ikinci kılavuz telin pankreas kanalı kılavuz telinin üzerine tekrar uygulanmasıdır. Selektif safra kanalı entübasyonu.
Bu yaklaşımın avantajları şunlardır:
(1) Birinin yardımıylakılavuz telsafra kanalı açıklığının bulunması daha kolay olur, böylece safra kanalı entübasyonu daha sorunsuz hale gelir;
(2) Kılavuz tel meme ucunu sabitleyebilir;
(3) Pankreas kanalının rehberliğindekılavuz tel, pankreas kanalının tekrar tekrar görüntülenmesi önlenebilir, böylece tekrarlanan entübasyonlara bağlı pankreas kanalının uyarılması azaltılabilir.
Dumonceau ve arkadaşları, bir kılavuz tel ve kontrast kateterin biyopsi deliğine aynı anda yerleştirilebileceğini fark ettiler ve daha sonra pankreas kanalını kılavuz tel ile kaplama yönteminin başarılı bir vakasını bildirdiler ve şu sonuca vardılar:kılavuz telPankreas kanalını işgal etme yöntemi safra yolu entübasyonunda başarılıdır. oranı olumlu etkilemektedir.
Liu Deren ve arkadaşlarının DGT üzerine yaptıkları çalışmada, ERCP safra yolu entübasyonu zor olan hastalara DGT uygulanması sonrasında entübasyon başarı oranının %95,65'e ulaştığı, bunun konvansiyonel entübasyonun %59,09 olan başarı oranından anlamlı derecede yüksek olduğu bulunmuştur.
Wang Fuquan ve arkadaşlarının prospektif çalışmasında, deney grubunda ERCP safra yolu entübasyonu zor olan hastalara DGT uygulandığında entübasyon başarı oranının %96,0 kadar yüksek olduğu gösterilmiştir.
Yukarıdaki çalışmalar, ERCP için zor safra yolu entübasyonu olan hastalara DGT uygulanmasının safra yolu entübasyonunun başarı oranını etkili bir şekilde artırabileceğini göstermektedir.
DGT’nin eksiklikleri başlıca şu iki noktadan oluşmaktadır:
(1) Pankreaskılavuz telsafra kanalı entübasyonu sırasında veya ikinci kez kaybolabilirkılavuz teltekrar pankreas kanalına girebilir;
(2) Bu yöntem pankreas başı kanseri, pankreas kanalı kıvrımı ve pankreas fisyon gibi olgularda uygun değildir.
PEP insidansı açısından bakıldığında, DGT'nin PEP insidansı geleneksel safra yolu entübasyonundan daha düşüktür. Prospektif bir çalışma, zor safra yolu entübasyonu olan ERCP hastalarında DGT sonrası PEP insidansının sadece %2,38 olduğunu göstermiştir. Bazı literatürler, DGT'nin safra yolu entübasyonunda daha yüksek bir başarı oranına sahip olmasına rağmen, DGT sonrası pankreatit insidansının diğer iyileştirici önlemlere kıyasla hala daha yüksek olduğunu, çünkü DGT operasyonunun pankreas kanalına ve açılışına hasar verebileceğini belirtmektedir. Buna rağmen, yurtiçi ve yurtdışındaki konsensüs, zor safra yolu entübasyonu vakalarında, entübasyon zor olduğunda ve pankreas kanalına tekrar tekrar yanlış girildiğinde, DGT'nin ilk tercih olduğunu belirtmektedir, çünkü DGT teknolojisinin çalıştırılması nispeten daha az zor ve kontrolü nispeten kolaydır. Seçici zor entübasyonda yaygın olarak kullanılmaktadır.
III.Tel kılavuz kanülasyonu-pankreatik stent,WGC-P5
WGC-PS ayrıca pankreas kanalı stent işgal yöntemi olarak da adlandırılabilir. Bu yöntem, pankreas kanalı stentinikılavuz telyanlışlıkla pankreas kanalına giren ve sonra dışarı çekenkılavuz telve stent üzerinden safra kanalı kanülasyonu gerçekleştirin.
Hakuta ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada, WGC-PS'nin entübasyonu yönlendirerek genel entübasyon başarı oranını artırmasının yanı sıra pankreas kanalının açılmasını koruyabildiği ve PEP oluşumunu önemli ölçüde azaltabildiği gösterilmiştir.
Zou Chuanxin ve arkadaşlarının WGC-PS üzerine yaptıkları çalışmada, geçici pankreas kanalı stent yerleştirme yöntemi kullanılarak yapılan zor entübasyonların başarı oranının %97,67'ye ulaştığı ve PEP insidansının anlamlı derecede azaldığı gösterilmiştir.
Yapılan bir çalışmada, pankreas kanalına stent doğru şekilde yerleştirildiğinde, zor entübasyon vakalarında ciddi postoperatif pankreatit gelişme ihtimalinin önemli ölçüde azaldığı bulunmuştur.
Bu yöntemin hala bazı eksiklikleri vardır. Örneğin, ERCP operasyonu sırasında yerleştirilen pankreas kanalı stenti yerinden oynayabilir; ERCP'den sonra stent uzun süre takılmak zorunda kalırsa, stent tıkanıklığı ve kanal tıkanıklığı olasılığı yüksek olacaktır. Yaralanma ve diğer sorunlar PEP insidansının artmasına yol açar. Kurumlar, pankreas kanalından kendiliğinden çıkabilen geçici pankreas kanalı stentleri üzerinde çalışmaya başlamıştır. Amaç, PEP'i önlemek için pankreas kanalı stentleri kullanmaktır. Bu tür stentler, PEP kazalarının insidansını önemli ölçüde azaltmanın yanı sıra, stenti çıkarmak için yapılan diğer operasyonları da önleyebilir ve hastalar üzerindeki yükü azaltabilir. Çalışmalar, geçici pankreas kanalı stentlerinin PEP'i azaltmada olumlu bir etkiye sahip olduğunu gösterse de, klinik uygulamalarının hala büyük sınırlamaları vardır. Örneğin, ince pankreas kanalları ve çok sayıda dalı olan hastalarda pankreas kanalı stenti takmak zordur. Zorluk büyük ölçüde artacaktır ve bu operasyon yüksek düzeyde profesyonel endoskopistler gerektirir. Ayrıca, yerleştirilen pankreas kanalı stentinin duodenum lümeninde çok uzun olmaması gerektiğini belirtmekte fayda vardır. Aşırı uzun bir stent duodenum perforasyonuna neden olabilir. Bu nedenle, pankreas kanalı stent işgali yönteminin seçimi hala dikkatli bir şekilde ele alınmalıdır.
IV.Trans-pankreatoksfinkterotomi, TPS
TPS teknolojisi genellikle kılavuz telin yanlışlıkla pankreas kanalına girmesinden sonra kullanılır. Pankreas kanalının ortasındaki septum, pankreas kanalı kılavuz telinin yönünde saat 11'den saat 12'ye kadar kesilir ve ardından kılavuz tel safra kanalına girene kadar safra kanalı yönünde tüp yerleştirilir.
Dai Xin ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada TPS ve diğer iki yardımcı entübasyon teknolojisi karşılaştırılmıştır. TPS teknolojisinin başarı oranının %96,74'e ulaşarak çok yüksek olduğu görülebilir ancak diğer iki yardımcı entübasyon teknolojisiyle karşılaştırıldığında olağanüstü sonuçlar göstermemektedir. Avantajları.
TPS teknolojisinin özelliklerinin şu şekilde olduğu bildirilmiştir:
(1) Pankreatikobilier septum için kesi küçüktür;
(2) Ameliyat sonrası komplikasyon sıklığı düşüktür;
(3) Kesme yönünün seçimi kolayca kontrol edilebilir;
(4) Bu yöntem, tekrarlayan pankreas kanalı entübasyonu olan veya divertikül içerisinde meme başı bulunan hastalarda kullanılabilir.
Birçok çalışma, TPS'nin sadece zor safra kanalı entübasyonunun başarı oranını etkili bir şekilde iyileştirmekle kalmayıp, aynı zamanda ERCP'den sonra komplikasyon sıklığını da artırmadığını belirtmiştir. Bazı akademisyenler, pankreas kanalı entübasyonu veya küçük duodenal papilla tekrar tekrar meydana gelirse, önce TPS'nin düşünülmesi gerektiğini ileri sürmektedir. Ancak, TPS uygulanırken, pankreas kanalı stenozu ve pankreatitin tekrarlama olasılığına dikkat edilmelidir; bunlar TPS'nin olası uzun vadeli riskleridir.
V.Önceden Kesilmiş Sfinkterotomi,PST
PST tekniği, ön kesi üst sınırı olarak papiller arkuat bandı ve safra ve pankreas kanalının açılışını bulmak için duodenum papilla sfinkterini açmak için sınır olarak 1-2 saat yönünü kullanır. Burada PST, arkuat bıçak kullanılarak standart meme başı sfinkteri ön kesi tekniğine atıfta bulunur. ERCP için zor safra kanalı entübasyonuyla başa çıkma stratejisi olarak, PST teknolojisi zor entübasyon için ilk tercih olarak yaygın olarak kabul edilmiştir. Endoskopik meme başı sfinkteri ön kesisi, safra kanalının açılışını bulmak için bir kesi bıçağı aracılığıyla papilla yüzey mukozasının ve az miktarda sfinkter kasının endoskopik olarak kesilmesini ve ardından birkılavuz telveya safra kanalını entübe etmek için kateter.
Yurt içi bir çalışma, PST'nin başarı oranının %89,66 kadar yüksek olduğunu gösterdi; bu, DGT ve TPS'den önemli ölçüde farklı değil. Ancak, PST'de PEP insidansı, DGT ve TPS'den önemli ölçüde daha yüksektir.
Şu anda, bu teknolojiyi kullanma kararı çeşitli faktörlere bağlıdır. Örneğin, bir raporda PST'nin duodenal papillanın anormal veya çarpık olduğu durumlarda, örneğin duodenal stenoz veya malignite gibi durumlarda en iyi şekilde kullanıldığı belirtilmiştir.
Ayrıca diğer başa çıkma stratejileriyle karşılaştırıldığında PST'de PEP gibi komplikasyonların görülme sıklığı daha yüksek olup, operasyon gereksinimi de yüksektir, bu nedenle bu operasyonun deneyimli endoskopistler tarafından yapılması en iyisidir.
VI.İğne-bıçak Papillotomisi,NKP
NKP, iğne-bıçak yardımlı entübasyon tekniğidir. Entübasyon zor olduğunda, duodenal papillanın açılışından itibaren 11-12 saat yönünde papillanın veya sfinkterin bir kısmını kesmek için iğne-bıçak kullanılabilir ve ardındankılavuz telveya ortak safra kanalına seçici yerleştirme için kateter. Zor safra kanalı entübasyonu için bir başa çıkma stratejisi olarak NKP, zor safra kanalı entübasyonunun başarı oranını etkili bir şekilde iyileştirebilir. Geçmişte, NKP'nin son yıllarda PEP insidansını artıracağına genel olarak inanılıyordu. Son yıllarda, birçok retrospektif analiz raporu, NKP'nin postoperatif komplikasyon riskini artırmadığını belirtti. NKP'nin zor entübasyonun erken evresinde yapılması durumunda, entübasyonun başarı oranını iyileştirmede büyük bir yardım sağlayacağını belirtmekte fayda var. Ancak, şu anda en iyi sonuçları elde etmek için NKP'nin ne zaman uygulanacağı konusunda bir fikir birliği yoktur. Bir çalışma, NKP'nin entübasyon oranının,ERCP20 dakikadan daha az sürede uygulanan NKP'nin, 20 dakikadan daha geç uygulanan NKP'den anlamlı derecede yüksek olduğu görülmüştür.
Safra kanalı kanülasyonu zor olan hastalar, meme ucu çıkıntıları veya önemli safra kanalı genişlemesi varsa bu teknikten en fazla faydayı göreceklerdir. Ayrıca, zor entübasyon vakalarıyla karşılaşıldığında, TPS ve NKP'nin birlikte kullanılmasının tek başına uygulamaktan daha yüksek bir başarı oranına sahip olduğu bildirilmektedir. Dezavantajı, meme ucuna uygulanan birden fazla kesi tekniğinin komplikasyonların ortaya çıkmasını artıracak olmasıdır. Bu nedenle, komplikasyonların ortaya çıkmasını azaltmak için erken ön kesiyi mi yoksa zor entübasyonun başarı oranını artırmak için birden fazla düzeltici önlemi mi birleştirmeyi seçmek gerektiğini kanıtlamak için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
VII.İğne-bıçakla fistülotomi,NKE
NKF tekniği, meme ucunun yaklaşık 5 mm yukarısındaki mukozayı delmek için bir iğne bıçağı kullanmayı, 11 yönünde katman katman kesmek için karışık akım kullanmayı, orifis benzeri yapı veya safra taşması bulunana kadar ve ardından safra çıkışını ve dokuyu kesmek için bir kılavuz tel kullanmayı ifade eder. Sarılık bölgesine seçici safra kanalı entübasyonu yapıldı. NKF cerrahisi meme ucu açıklığının üstünden keser. Safra kanalı sinüsünün varlığı nedeniyle, pankreas kanalının açıklığındaki termal hasarı ve mekanik hasarı önemli ölçüde azaltır, bu da PEP insidansını azaltabilir.
Jin ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada NK tüp entübasyonunun başarı oranının %96,3'e kadar çıkabildiği ve postoperatif PEP olmadığı belirtilmiştir. Ayrıca NKF'nin taş çıkarmadaki başarı oranı %92,7 kadar yüksektir. Bu nedenle bu çalışma, ortak safra kanalı taşı çıkarma için ilk tercih olarak NKF'yi önermektedir. . Konvansiyonel papillomiyotomi ile karşılaştırıldığında, NKF operasyon riskleri hala daha yüksektir ve perforasyon ve kanama gibi komplikasyonlara eğilimlidir ve yüksek düzeyde endoskopist gerektirir. Doğru pencere açma noktası, uygun derinlik ve hassas teknik, hepsi kademeli olarak öğrenilmelidir. usta.
Diğer ön kesme yöntemleriyle karşılaştırıldığında NKF, daha yüksek başarı oranına sahip daha kullanışlı bir yöntemdir. Ancak bu yöntem, operatörün yetkin olabilmesi için uzun süreli pratik ve sürekli birikim gerektirir, bu nedenle bu yöntem yeni başlayanlar için uygun değildir.
VIII.Tekrarlayan-ERCP
Yukarıda belirtildiği gibi, zor entübasyonla başa çıkmanın birçok yolu vardır. Ancak, %100 başarı garantisi yoktur. İlgili literatür, safra kanalı entübasyonunun bazı durumlarda zor olduğu durumlarda, uzun süreli ve çoklu entübasyonun veya önceden kesilmiş olanın termal penetrasyon etkisinin duodenal papilla ödemine yol açabileceğini belirtmiştir. Operasyon devam ederse, safra kanalı entübasyonu başarısız olmakla kalmayacak, aynı zamanda komplikasyon olasılığı da artacaktır. Yukarıdaki durum meydana gelirse, mevcut entübasyonu sonlandırmayı düşünebilirsinizERCPönce operasyon yapın ve isteğe bağlı bir zamanda ikinci bir ERCP gerçekleştirin. Papil ödemi ortadan kalktıktan sonra, ERCP operasyonu başarılı entübasyon elde etmeyi kolaylaştıracaktır.
Donnellan ve diğerleri ikinci bir işlem gerçekleştirdiERCPİğne-bıçak ön kesisi sonrası ERCP'si başarısız olan 51 hastada operasyon gerçekleştirildi ve 35 olgu başarılı oldu, komplikasyon sıklığında artış olmadı.
Kim ve arkadaşları, başarısız olan 69 hastaya ikinci bir ERCP operasyonu gerçekleştirdiler.ERCPiğne-bıçak ön kesisinden sonra ve 53 vaka başarılı oldu, %76,8'lik bir başarı oranıyla. Başarısız olan diğer vakalar ayrıca %79,7'lik bir başarı oranıyla üçüncü bir ERCP operasyonu geçirdi. ve birden fazla operasyon komplikasyon oluşumunu artırmadı.
Yu Li ve diğerleri seçmeli ikincilERCPİğne-bıçak ön kesisinden sonra ERCP'nin başarısız olduğu 70 hastada ve 50 vakada başarılı olundu. Genel başarı oranı (ilk ERCP + ikincil ERCP) %90,6'ya yükseldi ve komplikasyon insidansı önemli ölçüde artmadı. . Raporlar ikincil ERCP'nin etkinliğini kanıtlamış olsa da, iki ERCP operasyonu arasındaki aralık çok uzun olmamalıdır ve bazı özel durumlarda gecikmiş safra drenajı durumu kötüleştirebilir.
IX.Endoskopik ultrason eşliğinde safra drenajı, EUS-BD
EUS-BD, ultrason rehberliğinde mide veya duodenum lümeninden safra kesesini delmek için bir delme iğnesi kullanan, duodenum papillasından duodenuma giren ve ardından safra entübasyonu gerçekleştiren invaziv bir işlemdir. Bu teknik hem intrahepatik hem de ekstrahepatik yaklaşımları içerir.
Retrospektif bir çalışmada EUS-BD'nin başarı oranının %82'ye ulaştığı ve postoperatif komplikasyon insidansının sadece %13 olduğu bildirildi. Karşılaştırmalı bir çalışmada, EUS-BD'nin pre-insizyon teknolojisiyle karşılaştırıldığında entübasyon başarı oranı daha yüksekti ve %98,3'e ulaşıyordu, bu da pre-insizyonun %90,3'ünden önemli ölçüde daha yüksekti. Ancak, şimdiye kadar, diğer teknolojilerle karşılaştırıldığında, EUS'nin zor durumlar için uygulanması konusunda hala araştırma eksikliği varERCPentübasyon. EUS kılavuzluğunda safra kanalı delme teknolojisinin zor durumlarda etkililiğini kanıtlamak için yeterli veri yoktur.ERCPentübasyon. Bazı çalışmalar, bunun azalttığını göstermiştir Ameliyat sonrası PEP'in rolü ikna edici değildir.
X.Perkütan transhepatik kolangial drenaj,PTCD
PTCD, kombinasyon halinde kullanılabilen başka bir invaziv muayene tekniğidir.ERCPözellikle kötü huylu safra yolu tıkanıklığı vakalarında, zor safra kanalı entübasyonu için. Bu teknik, safra kanalına perkütan olarak girmek, safra kanalını papilladan delmek ve ardından safra kanalını ayrılmış bir kanaldan retrograd olarak entübe etmek için bir delme iğnesi kullanırkılavuz telBir çalışmada, PTCD tekniği uygulanan zor safra yolu entübasyonu olan 47 hasta analiz edilmiş ve başarı oranı %94'e ulaşmıştır.
Yang ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada, EUS-BD uygulamasının hilus stenozu ve sağ intrahepatik safra kanalını delme ihtiyacı söz konusu olduğunda açıkça sınırlı olduğu, PTCD'nin ise safra kanalı eksenine uyum sağlama ve cihazları yönlendirmede daha esnek olma avantajlarına sahip olduğu belirtilmiştir. Bu tür hastalarda safra kanalı entübasyonu kullanılmalıdır.
PTCD, uzun vadeli sistematik eğitim ve yeterli sayıda vakanın tamamlanmasını gerektiren zor bir operasyondur. Acemilerin bu operasyonu tamamlaması zordur. PTCD yalnızca çalıştırılması zor olmakla kalmaz, aynı zamandakılavuz telİlerleme sırasında safra kanalına da zarar verebilir.
Yukarıdaki yöntemler zor safra kanalı entübasyonunun başarı oranını önemli ölçüde artırabilse de, seçimin kapsamlı bir şekilde değerlendirilmesi gerekir.ERCPSGT, DGT, WGC-PS ve diğer teknikler düşünülebilir; yukarıdaki teknikler başarısız olursa, kıdemli ve deneyimli endoskopistler TPS, NKP, NKF vb. gibi ön kesi tekniklerini uygulayabilir; eğer hala seçici safra kanalı entübasyonu tamamlanamazsa, elektif sekonderERCPSeçilebilir; yukarıdaki tekniklerden hiçbiri zor entübasyon sorununu çözemiyorsa, EUS-BD ve PTCD gibi invaziv operasyonlar sorunu çözmeye yönelik denenebilir ve gerekirse cerrahi tedavi seçilebilir.
Biz, Jiangxi Zhuoruihua Tıbbi Aletler A.Ş., biyopsi forsepsi, hemoklip, polip kapanı, skleroterapi iğnesi, sprey kateter, sitoloji fırçaları gibi endoskopik sarf malzemeleri konusunda uzmanlaşmış Çin'de bir üreticiyiz.kılavuz tel, taş çıkarma sepeti, burun safra drenaj kateterivb. EMR, ESD'de yaygın olarak kullanılanERCPÜrünlerimiz CE sertifikalıdır ve tesislerimiz ISO sertifikalıdır. Ürünlerimiz Avrupa, Kuzey Amerika, Orta Doğu ve Asya'nın bir kısmına ihraç edilmiştir ve müşterilerden yaygın olarak tanınma ve övgü almaktadır!
Gönderi zamanı: 31-Oca-2024