I. Hasta hazırlığı
1. Yabancı cisimlerin yerini, niteliğini, boyutunu ve delik yapısını anlayın.
Yab cismin yerini, niteliğini, şeklini, boyutunu ve perforasyon olup olmadığını anlamak için gerektiğinde boyun, göğüs, ön-arka ve yan görünümler veya karın bölgesinin düz röntgen veya BT taramalarını yapın, ancak baryumlu yutma muayenesi yapmayın.
2. Oruç ve su orucu süresi
Hastalar genellikle mide içeriğini boşaltmak için 6 ila 8 saat aç kalırlar ve acil gastroskopi için açlık ve su kısıtlama süreleri uygun şekilde gevşetilebilir.
3. Anestezi yardımı
Çocuklar, akıl hastalığı olanlar, işbirliği yapmayanlar veya vücutlarında sıkışmış yab cisimler, büyük yab cisimler, birden fazla yab cisim, keskin yab cisim bulunanlar veya zorlu veya uzun süren endoskopik operasyonlar geçirecek olanlar, anestezi uzmanının yardımıyla genel anestezi veya endotrakeal entübasyon altında ameliyat edilmelidir. Yab cisimler çıkarılmalıdır.
II. Ekipman hazırlığı
1. Endoskop seçimi
Her türlü ön görüşlü gastroskopi mevcuttur. Yabancı cismin çıkarılmasının zor olacağı veya yabancı cismin büyük olduğu tahmin ediliyorsa, çift portlu cerrahi gastroskopi kullanılır. Bebekler ve küçük çocuklar için daha küçük dış çaplı endoskoplar kullanılabilir.
2. Forseps seçimi
Bu durum esas olarak yab cismin boyutuna ve şekline bağlıdır. Yaygın olarak kullanılan aletler arasında biyopsi forsepsi, snare, üç çeneli forseps, düz forseps, yab cisim forsepsi (sıçan dişi forsepsi, çene-ağız forsepsi), taş çıkarma sepeti, taş çıkarma file torbası vb. bulunur.
Yabancı cismin büyüklüğü, şekli, türü vb. özelliklerine göre alet seçimi belirlenebilir. Literatür raporlarına göre, en yaygın kullanılanı fare dişi forsepslerdir. Kullanılan tüm aletlerin %24,0 ila %46,6'sı fare dişi forsepslerden, %4,0 ila %23,6'sı ise ilmeklerden oluşmaktadır. Genel olarak, ilmeklerin uzun çubuk şeklindeki yabancı cisimler için daha uygun olduğuna inanılmaktadır. Örneğin termometreler, diş fırçaları, bambu çubuklar, kalemler, kaşıklar vb. ve ilmekle kapatılan ucun pozisyonu 1 cm'yi geçmemelidir, aksi takdirde kardiyadan çıkması zorlaşacaktır.
2.1 Çubuk şeklinde yab cisimler ve küresel yab cisimler
Kürdan gibi pürüzsüz yüzeyli ve ince dış çaplı çubuk şeklindeki yab cisimler için üç çeneli pense, fare dişli pense, düz pense vb. kullanmak daha uygundur; küresel yab cisimler (çekirdek, cam top, düğme pil vb.) için ise taş çıkarma sepeti veya taş çıkarma file torbası kullanmak, kaymalarını önlemek açısından daha zordur.
2.2 Midede uzun, sivri yab cisimler, yiyecek topakları ve büyük taşlar
Uzun ve sivri yab cisimler için, yab cismin uzun ekseni lümenin uzun eksenine paralel olmalı, sivri ucu veya açık ucu aşağıya bakmalı ve hava enjekte edilerek geri çekilmelidir. Halka şeklindeki yab cisimler veya delikli yab cisimler için, bunları çıkarmak için vidalama yöntemini kullanmak daha güvenlidir;
Midedeki yiyecek topakları ve büyük taşlar için, ısırma forsepsleri kullanılarak bunlar ezilebilir ve daha sonra üç çeneli forseps veya bir kanca ile çıkarılabilir.
3. Koruyucu ekipman
Çıkarılması zor ve riskli yab cisimler için mümkün olduğunca koruyucu cihazlar kullanın. Günümüzde yaygın olarak kullanılan koruyucu cihazlar arasında şeffaf kapaklar, dış tüpler ve koruyucu örtüler bulunmaktadır.
3.1 Şeffaf kapak
Yabancı cisim çıkarma işlemi sırasında, endoskopik lensin ucuna mümkün olduğunca şeffaf bir kapak takılmalıdır. Bu kapak, yabancı cismin mukoza zarını çizmesini önlemeye ve yemek borusunu genişleterek yabancı cismin çıkarılması sırasında karşılaşılan direnci azaltmaya yardımcı olur. Ayrıca yabancı cismin sıkıştırılıp çıkarılmasına da yardımcı olarak, yabancı cismin çıkarılmasını kolaylaştırır.
Yemek borusunun her iki ucundaki mukozaya gömülü şerit şeklindeki yab cisimler için, şeffaf bir kapak kullanılarak yemek borusu mukozası yab cismin bir ucunun etrafından nazikçe itilebilir, böylece yab cismin bir ucu yemek borusu mukoza duvarından dışarı çıkarak doğrudan çıkarılmasından kaynaklanan yemek borusu perforasyonunun önüne geçilebilir.
Şeffaf kapak, aletin çalışması için yeterli alan sağlayarak, dar yemek borusu boyun segmentindeki yab cisimlerin tespitini ve çıkarılmasını kolaylaştırır.
Aynı zamanda, şeffaf kapak negatif basınç emme özelliği kullanarak yiyecek topaklarını emmeye ve sonraki işlemleri kolaylaştırmaya yardımcı olur.
3.2 Dış kasa
Dış tüp, yemek borusunu ve yemek borusu-mide birleşme yeri mukozasını korurken, uzun, keskin ve çoklu yab cisimlerin ve yiyecek kümelerinin endoskopik olarak çıkarılmasını kolaylaştırarak, üst gastrointestinal sistemden yab cisim çıkarılması sırasında komplikasyon riskini azaltır. Tedavinin güvenliğini ve etkinliğini artırır.
Yemek borusuna zarar verme riski nedeniyle, tüp şeklinde tüpler çocuklarda yaygın olarak kullanılmaz.
3.3 Koruyucu kapak
Koruyucu kapağı endoskopun ön ucuna ters çevirerek yerleştirin. Yabancı cismi sıkıştırdıktan sonra, koruyucu kapağı ters çevirin ve endoskopu geri çekerken yabancı cisimlerin dışarı çıkmasını önlemek için yabancı cismi sarın.
Sindirim sisteminin mukoza zarıyla temas eder ve koruyucu bir rol oynar.
4. Üst gastrointestinal sistemdeki farklı yab cisim türleri için tedavi yöntemleri
4.1 Yemek borusundaki besin kütleleri
Raporlar, yemek borusundaki daha küçük gıda kütlelerinin çoğunun nazikçe mideye itilip doğal olarak atılmasının sağlanabileceğini, bunun basit, kullanışlı ve komplikasyon riskinin daha düşük olduğunu göstermektedir. Gastroskopi ilerletme işlemi sırasında yemek borusu lümenine uygun şişirme uygulanabilir, ancak bazı hastalarda yemek borusunda malign tümörler veya yemek borusu anastomoz sonrası darlık (Şekil 1) olabilir. Direnç varsa ve şiddetli bir şekilde iterseniz, çok fazla basınç uygulamak perforasyon riskini artıracaktır. Yabancı cismi doğrudan çıkarmak için taş çıkarma ağı sepeti veya taş çıkarma ağı torbası kullanılması önerilir. Gıda bolusu büyükse, bölmeden önce ezmek için yabancı cisim forsepsi, kanca vb. kullanılabilir. Çıkarın.
Şekil 1. Yemek borusu kanseri ameliyatından sonra hastada yemek borusu darlığı ve yemek artıklarının tutulması şikayetleri görüldü.
4.2 Kısa ve künt yab cisimler
Çoğu kısa ve künt yab cisim, yab cisim forsepsleri, kancalar, taş çıkarma sepetleri, taş çıkarma ağ torbaları vb. ile çıkarılabilir (Şekil 2). Yemek borusundaki yab cismin doğrudan çıkarılması zorsa, pozisyonunu ayarlamak için mideye itilebilir ve daha sonra çıkarılmaya çalışılabilir. Midede çapı >2,5 cm olan kısa, künt yab cisimlerin pilordan geçmesi daha zordur ve mümkün olan en kısa sürede endoskopik müdahale yapılmalıdır; midede veya onikiparmak bağırsağında daha küçük çaplı yab cisimler gastrointestinal hasar göstermiyorsa, doğal olarak atılmaları beklenebilir. 3-4 haftadan fazla kalır ve hala atılamazsa, endoskopik olarak çıkarılmalıdır.
Şekil 2 Plastik yab cisimler ve çıkarma yöntemleri
4.3 Yabancı cisimler
Uzunluğu 6 cm veya daha fazla olan yab cisimler (termometre, diş fırçası, bambu çubuk, kalem, kaşık vb.) doğal yollarla vücuttan atılamadığı için genellikle tuzak veya taş sepetle toplanır.
Bir ucu (uçtan en fazla 1 cm uzakta) kapatmak için bir halka kullanılabilir ve çıkarılması için şeffaf bir kapağa yerleştirilebilir. Ayrıca, yabancı cismi yakalamak ve ardından mukozaya zarar vermemek için dış kanül içine sorunsuz bir şekilde geri çekmek için dış kanül cihazı da kullanılabilir.
4.4 Keskin yab cisimler
Balık kılçığı, kümes hayvanı kemiği, protez diş, hurma çekirdeği, kürdan, ataş, jilet ve ilaç kutusu ambalajı gibi keskin yab cisimlere (Şekil 3) yeterli dikkat gösterilmelidir. Mukoza zarlarını ve kan damarlarını kolayca tahrip edebilen ve perforasyon gibi komplikasyonlara yol açabilen keskin yab cisimler dikkatlice tedavi edilmelidir. Acil endoskopik müdahale.
Şekil 3. Farklı türde keskin yab cisimler
Uç kısmının altındaki keskin yab cisimleri çıkarırkenEndoskopik cihazla sindirim sisteminin mukozasını çizmek kolaydır. Lümeni tamamen açığa çıkarabilen ve duvarı çizmeyi önleyen şeffaf bir kapak kullanılması önerilir. Yabancı cismin künt ucunu endoskopik lensin ucuna yaklaştırarak bir ucunun şeffaf kapağın içine yerleştirilmesini sağlayın, yabancı cisim forsepsi veya bir kanca kullanarak yabancı cismi kavrayın ve ardından endoskoptan çıkarmadan önce yabancı cismin uzunlamasına eksenini yemek borusuna paralel tutmaya çalışın. Yemek borusunun bir tarafına saplanmış yabancı cisimler, endoskopun ön ucuna şeffaf bir kapak yerleştirilerek ve yavaşça yemek borusu girişine girilerek çıkarılabilir. Yemek borusu boşluğuna her iki ucundan saplanmış yabancı cisimler için, genellikle proksimal taraftaki daha sığ saplanmış uç önce gevşetilmeli, diğer uç çekilmeli, yabancı cismin yönü baş ucu şeffaf kapağın içine girecek şekilde ayarlanmalı ve çıkarılmalıdır. Ya da lazer bıçak kullanarak yab cismi ortadan kestikten sonra, deneyimimize göre önce aort kemerini veya kalp tarafını gevşetip, ardından aşamalı olarak çıkarıyoruz.
a. Protezler: Yemek yerken, öksürürken veya konuşurkenÖrneğin, hastalar protezlerini kazara düşürebilir ve yutma hareketleriyle üst gastrointestinal sisteme girebilirler. Her iki ucunda metal kancalar bulunan sivri protezler, sindirim sisteminin duvarlarına kolayca saplanabilir ve çıkarılmasını zorlaştırabilir. Geleneksel endoskopik tedavide başarısız olan hastalar için, çift kanallı endoskopi altında çıkarma girişiminde bulunmak üzere birden fazla sıkıştırma aleti kullanılabilir.
b. Hurma çekirdekleri: Yemek borusuna gömülü hurma çekirdekleri genellikle her iki ucunda da sivridir ve bu durum mukoza hasarı gibi komplikasyonlara yol açabilir.Örneğin, kısa sürede kanama, lokal iltihaplı enfeksiyon ve perforasyon meydana gelebilir ve acil endoskopik tedavi uygulanmalıdır (Şekil 4). Gastrointestinal yaralanma yoksa, mide veya onikiparmak bağırsağındaki hurma taşlarının çoğu 48 saat içinde kendiliğinden atılabilir. Doğal olarak atılamayanlar ise mümkün olan en kısa sürede çıkarılmalıdır.
Şekil 4. Hünnap çekirdeği
Dört gün sonra, hastaya başka bir hastanede yab cisim teşhisi konuldu. BT taramasında yemek borusunda perforasyonlu bir yab cisim görüldü. Her iki uçtaki sivri hünnap çekirdekleri endoskopi ile çıkarıldı ve tekrar gastroskopi yapıldı. Yemek borusunun duvarında bir fistül oluştuğu tespit edildi.
4.5 Uzun ve keskin kenarlı daha büyük yab cisimler (Şekil 5)
a. Dış tüpü endoskopun altına yerleştirin: Gastroskopu dış tüpün merkezinden yerleştirin, böylece dış tüpün alt kenarı gastroskopun kavisli kısmının üst kenarına yakın olsun. Gastroskopu yab cismin yakınına yerleştirin. Biyopsi tüpünden uygun aletleri (örneğin, kanca, yab cisim forsepsi vb.) geçirin. Yab cismi yakaladıktan sonra dış tüpün içine koyun ve tüm cihaz ayna ile birlikte dışarı çıkacaktır.
b. Ev yapımı mukoza zarı koruyucu kılıf: Tıbbi kauçuk eldivenlerin başparmak kılıfını kullanarak ev yapımı bir endoskop ön ucu koruyucu kılıf yapın. Eldivenin başparmak kökünün eğimi boyunca trompet şeklinde kesin. Parmak ucuna küçük bir delik açın ve ayna gövdesinin ön ucunu bu küçük delikten geçirin. Gastroskopun ön ucundan 1,0 cm uzakta küçük bir lastik halka ile sabitleyin, gastroskopun üst ucuna geri yerleştirin ve gastroskop ile birlikte yab cisme doğru gönderin. Yab cismi kavrayın ve ardından gastroskop ile birlikte geri çekin. Koruyucu kılıf, direnç nedeniyle doğal olarak yab cisme doğru hareket edecektir. Yön tersine çevrilirse, koruma için yab cismin etrafına sarılacaktır.
Şekil 5: Keskin balık kılçıkları endoskopik olarak, mukoza çizikleriyle birlikte çıkarıldı.
4.6 Metalik yabancı madde
Geleneksel forsepslere ek olarak, metalik yab cisimler manyetik yab cisim forsepsleri ile vakum yöntemiyle de çıkarılabilir. Daha tehlikeli veya çıkarılması daha zor olan metalik yab cisimler, X-ışını floroskopi altında endoskopik olarak tedavi edilebilir. Taş çıkarma sepeti veya taş çıkarma file torbası kullanılması önerilir.
Çocukların sindirim sistemindeki yab cisimler arasında madeni paralar daha yaygındır (Şekil 6). Yemek borusundaki madeni paraların çoğu doğal yollarla atılabilse de, isteğe bağlı endoskopik tedavi önerilir. Çocuklar daha az işbirlikçi olduklarından, çocuklarda yab cisimlerin endoskopik olarak çıkarılması en iyi genel anestezi altında yapılır. Madeni paranın çıkarılması zorsa, mideye itilip daha sonra çıkarılabilir. Midede herhangi bir belirti yoksa, doğal olarak atılmasını bekleyebilirsiniz. Madeni para 3-4 haftadan fazla kalır ve atılmazsa, endoskopik olarak tedavi edilmesi gerekir.
Şekil 6 Metal madeni para yabancı madde
4.7 Aşındırıcı yabancı madde
Aşındırıcı yab cisimler sindirim sistemine kolayca zarar verebilir, hatta nekroza neden olabilir. Teşhis konulduktan sonra acil endoskopik tedavi gereklidir. Piller en sık görülen aşındırıcı yab cisimlerdir ve genellikle 5 yaşın altındaki çocuklarda görülür (Şekil 7). Yemek borusuna zarar verdikten sonra yemek borusu darlığına neden olabilirler. Birkaç hafta içinde endoskopi ile kontrol yapılmalıdır. Darlık oluşmuşsa, yemek borusu mümkün olan en kısa sürede genişletilmelidir.
Şekil 7: Bataryada yabancı cisim, kırmızı ok yabancı cismin yerini göstermektedir.
4.8 Manyetik yabancı madde
Üst gastrointestinal sistemde birden fazla manyetik yab cisim veya metal ile birleşmiş manyetik yab cisim bulunduğunda, bu cisimler birbirini çeker ve sindirim sisteminin duvarlarını sıkıştırarak iskemik nekroz, fistül oluşumu, perforasyon, tıkanıklık, peritonit ve diğer ciddi gastrointestinal yaralanmalara kolayca neden olabilir ve acil endoskopik tedavi gerektirir. Tek manyetik yab cisimler de mümkün olan en kısa sürede çıkarılmalıdır. Geleneksel forsepslere ek olarak, manyetik yab cisimler manyetik yab cisim forsepsleri ile vakum altında çıkarılabilir.
4.9 Midede yab cisimler
Çoğu, mahkumlar tarafından kasten yutulan çakmak, demir tel, çivi vb. yab cisimlerdir. Çoğu yab cisim uzun ve büyüktür, kardiyadan geçmesi zordur ve mukoza zarını kolayca çizebilir. Endoskopik muayene altında yab cisimleri çıkarmak için prezervatif ve fare dişi forseps kullanılması önerilir. İlk olarak, fare dişi forseps endoskopik biyopsi deliğinden endoskopun ön ucuna yerleştirilir. Fare dişi forseps ile prezervatifin altındaki lastik halka sıkıştırılır. Daha sonra, prezervatifin uzunluğu biyopsi deliğinin dışında kalacak şekilde fare dişi forseps biyopsi deliğine doğru geri çekilir. Görüş alanını etkilemeden mümkün olduğunca küçültülür ve ardından endoskopla birlikte mide boşluğuna yerleştirilir. Yab cisim bulunduktan sonra, prezervatifin içine konulur. Çıkarılması zor ise, prezervatifi mide boşluğuna yerleştirin ve yab cismi sıkıştırmak için ince dişli pense kullanın. Prezervatifin içinden, ince dişli pense kullanarak prezervatifi sıkıştırın ve aynayla birlikte dışarı çekin.
4.10 Mide taşları
Mide taşları bitkisel, hayvansal, ilaç kaynaklı ve karışık olmak üzere dört kategoriye ayrılır. Bitkisel mide taşları en yaygın olanıdır ve çoğunlukla aç karnına çok miktarda hurma, alıç, kış hurması, şeftali, kereviz, deniz yosunu ve hindistan cevizi tüketiminden kaynaklanır. Bitkisel kaynaklı mide taşları (hurma, alıç ve hünnap gibi) tanen asidi, pektin ve sakız içerir. Mide asidinin etkisiyle suda çözünmeyen tanen asidi proteini oluşur ve bu protein pektin, sakız, bitki lifi, kabuk ve çekirdeğe bağlanır.
Mide taşları mide duvarına mekanik basınç uygular ve mide asidi salgısını artırarak mide mukozasında aşınmaya, ülserlere ve hatta delinmeye kolayca neden olabilir. Küçük, yumuşak mide taşları sodyum bikarbonat ve diğer ilaçlarla çözülerek doğal yollarla vücuttan atılabilir.
Tıbbi tedaviye yanıt vermeyen hastalar için endoskopik taş çıkarma ilk tercihtir (Şekil 8). Büyük boyutları nedeniyle endoskopi altında doğrudan çıkarılması zor olan mide taşları için, yabancı cisim forsepsleri, kancalar, taş çıkarma sepetleri vb. kullanılarak taşlar doğrudan kırılabilir ve ardından çıkarılabilir; sert dokulu ve kırılamayan taşlar için endoskopik taş kesme, lazer litotripsi veya yüksek frekanslı elektrik litotripsi tedavisi düşünülebilir; mide taşı kırıldıktan sonra 2 cm'den küçükse, üç pençeli forseps veya yabancı cisim forsepsleri kullanılarak mümkün olduğunca çıkarılır. 2 cm'den büyük taşların mide yoluyla bağırsak boşluğuna atılmasını ve bağırsak tıkanıklığına neden olmasını önlemek için dikkatli olunmalıdır.
Şekil 8: Midedeki taşlar
4.11 İlaç Çantası
İlaç torbasının yırtılması ölümcül risk oluşturur ve endoskopik tedavi için bir kontrendikasyondur. Doğal olarak dışkılayamayan veya ilaç torbası yırtılmasından şüphelenilen hastalar mutlaka ameliyat edilmelidir.
III. Komplikasyonlar ve tedavi
Yabancı cismin komplikasyonları, cismin niteliği, şekli, kalış süresi ve doktorun ameliyat seviyesiyle ilgilidir. Başlıca komplikasyonlar arasında yemek borusu mukozasında yaralanma, kanama ve delinme enfeksiyonu yer alır.
Eğer yab cisim küçükse ve çıkarıldığında belirgin bir mukoza hasarı yoksa, ameliyat sonrası hastaneye yatış gerekmez ve 6 saatlik açlık sonrasında yumuşak bir diyet uygulanabilir.Yemek borusu mukozasında yaralanma olan hastalar içinGlutamin granülleri, alüminyum fosfat jeli ve diğer mukoza koruyucu ajanlar semptomatik tedavi olarak verilebilir. Gerekirse, açlık ve periferik beslenme uygulanabilir.
Belirgin mukoza hasarı ve kanaması olan hastalar içinTedavi, doğrudan endoskopik görüş altında gerçekleştirilebilir; örneğin, buz gibi soğuk tuzlu su ve norepinefrin solüsyonu püskürtülmesi veya yaranın endoskopik titanyum klipslerle kapatılması gibi.
Ameliyat öncesi BT taramasında yab cismin endoskopik olarak çıkarılmasının ardından yemek borusu duvarını deldiği görülen hastalar içinEğer yab cisim 24 saatten az süreyle kalmışsa ve BT taramasında özofagus lümeni dışında apse oluşumu saptanmamışsa, doğrudan endoskopik tedavi uygulanabilir. Yabancı cisim endoskop aracılığıyla çıkarıldıktan sonra, kanamayı durdurmak ve özofagusun iç duvarını kapatmak için özofagusun iç duvarına perforasyon bölgesinde titanyum klips kullanılır. Endoskopun doğrudan görüşü altında bir mide tüpü ve bir jejunal besleme tüpü yerleştirilir ve hasta sürekli tedavi için hastaneye yatırılır. Tedavi, oruç tutma, gastrointestinal dekompresyon, antibiyotikler ve beslenme gibi semptomatik tedaviyi içerir. Aynı zamanda, vücut sıcaklığı gibi hayati belirtiler yakından izlenmeli ve ameliyattan sonraki üçüncü günde boyun subkutan amfizem veya mediastinal amfizem gibi komplikasyonların ortaya çıkması gözlemlenmelidir. İyotlu su anjiyografisinde sızıntı olmadığı görüldükten sonra, yeme ve içmeye izin verilebilir.
Yabancı cisim 24 saatten fazla süreyle içeride kalmışsa, ateş, titreme ve belirgin şekilde yüksek beyaz kan hücresi sayısı gibi enfeksiyon belirtileri ortaya çıkmışsa, BT taramasında yemek borusunda lümen dışı apse oluşumu görülmüşse veya ciddi komplikasyonlar meydana gelmişse, hastalar zamanında tedavi için cerrahiye sevk edilmelidir.
IV. Önlemler
(1) Yabancı cismin yemek borusunda kalma süresi uzadıkça ameliyat zorlaşacak ve komplikasyonlar artacaktır. Bu nedenle acil endoskopik müdahale özellikle gereklidir.
(2) Yabancı cisim büyük, düzensiz şekilli veya sivri uçlu ise, özellikle yabancı cisim yemek borusunun ortasında ve aort kemerine yakın ise ve endoskopik olarak çıkarılması zor ise, zorla çekip çıkarmayın. Çok disiplinli konsültasyon ve cerrahi hazırlık yapılması daha iyidir.
(3) Yemek borusu koruma cihazlarının rasyonel kullanımı komplikasyonların oluşumunu azaltabilir.
Bizimtek kullanımlık kavrama pensiYumuşak endoskoplarla birlikte kullanılan bu cihaz, endoskop kanalı aracılığıyla solunum yolu, yemek borusu, mide, bağırsak gibi insan vücut boşluklarına girerek dokuları, taşları ve yabancı maddeleri kavramak ve stentleri çıkarmak için kullanılır.
Yayın tarihi: 26 Ocak 2024