Sindirim sisteminin submukozal tümörlerinin endoskopik tedavisi: Bir makalede özetlenen 3 ana nokta

Gastrointestinal sistemin submukozal tümörleri (SMT), muscularis mukozası, submukoza veya muscularis propria'dan kaynaklanan yüksek lezyonlardır ve ayrıca ekstraluminal lezyonlar olabilir. Tıbbi teknolojinin geliştirilmesiyle, geleneksel cerrahi tedavi seçenekleri, l gibi minimal invaziv tedavi dönemine yavaş yavaş girmiştir.Aparoskopik cerrahi ve robotik cerrahi. Bununla birlikte, klinik uygulamada, "cerrahinin" tüm hastalar için uygun olmadığı bulunabilir. Son yıllarda, endoskopik tedavinin değeri yavaş yavaş dikkat çekmiştir. SMT'nin endoskopik teşhisi ve tedavisi konusunda Çin uzmanının en son versiyonu piyasaya sürüldü. Bu makale ilgili bilgileri kısaca öğrenecektir.

1.SMT Salgın Characterotist

(1) SM insidansıT sindirim sisteminin çeşitli kısımlarında eşit değildir ve mide SMT için en yaygın alandır.

Variou insidansıSinest sisteminin parçaları düzensizdir, üst sindirim sistemi daha yaygındır. Bunlardan 2/3'ü midede meydana gelir, ardından yemek borusu, duodenum ve kolon izler.

(2) histopatolojiL SMT tipleri karmaşıktır, ancak çoğu SMT iyi huylu lezyonlardır ve sadece birkaçı maligndir.

A.SMT hayır içerirEktopik pankreatik doku ve neoplastik lezyonlar gibi N-Neoplastik lezyonlar.

B. Neoplastik lezyondaS, gastrointestinal leiomyomlar, lipomlar, brucella adenomları, granüloza hücre tümörleri, schwannomlar ve glomus tümörleri çoğunlukla iyi huyludur ve% 15'den azı doku öğrenmek kötülük olarak görünebilir.

C.Gastrointestinal StromaL SMT'deki tümörler (GIST) ve nöroendokrin tümörler (NET), belirli malign potansiyele sahip tümörlerdir, ancak bu büyüklüğüne, konumuna ve tipine bağlıdır.

D. SMT'nin yeri ilgilidirPatolojik sınıflandırmaya: a. Leiomyomlar, özofagusta, özofagus SMT'lerinin% 60 ila% 80'ini oluşturan yaygın bir patolojik SMT tipidir ve özofagusun orta ve alt segmentlerinde meydana gelme olasılığı daha yüksektir; B. Gastrik SMT'nin patolojik türleri nispeten karmaşıktır, öz, leiomyoMa ve ektopik pankreas en yaygın olanıdır. Gastrik SMT arasında, öz çok midenin fundus ve vücudunda bulunur, Leiomyoma genellikle vücudun kardiyasında ve üst kısmında bulunur ve ektopik pankreas ve ektopik pankreas en yaygın olanıdır. Lipomlar mide antrumunda daha yaygındır; C. Lipomlar ve kistler, duodenumun azalan ve soğanlı kısımlarında daha yaygındır; D. Alt gastrointestinal sistemin SMT'sinde, lipomlar kolonda baskındır, ağlar rektumda baskındır.

(3) Tümörleri derecelendirmek, tedavi etmek ve değerlendirmek için CT ve MRI kullanın. Potansiyel olarak malign veya büyük tümörlerden şüphelenilen SMT'ler içinÇap> 2 cm), CT ve MRI önerilir.

BT ve MRG dahil diğer görüntüleme yöntemleri de SMT tanısı için büyük önem taşımaktadır. Tümör oluşumu, büyüme paterni, lezyon boyutu, şekli, varlığı veya lobülasyon, yoğunluk, homojenlik, artış derecesi ve sınır konturu vb.Daha da önemlisi, bu görüntüleme muayeneleri, lezyonun bitişik yapılarının istilası olup olmadığını ve çevredeki peritonda, lenf düğümlerinde ve diğer organlarda metastaz olup olmadığını tespit edebilir. Tümörlerin klinik derecelendirme, tedavi ve prognoz değerlendirmesi için ana yöntemdir.

(4) Doku örneklemesi RECO değildirLipomlar, kistler ve ektopik pankreas gibi EUS ile kombine olan geleneksel endoskopi ile teşhis edilebilen iyi huylu SMT'ler için kullanıldı.

Malign olduğundan şüphelenilen lezyonlar için veya EUS ile kombine edilmiş geleneksel endoskopi iyi huylu veya malign lezyonları değerlendiremediğinde, EUS kılavuzlu ince iğne aspirasyonu/biyopsi kullanılabilir (endoskopik ultrasonografi rehberli ince nEedle Aspirasyon/Biyopsi, EUS-FNA/FNB), Mukozal insizyon biyopsisi (mukosalincision destekli biyopsi, MIAB) vb. Preoperatif patolojik değerlendirme için biyopsi örneklemesi yapın. EUS-FNA'nın sınırlamaları ve daha sonra endoskopik rezeksiyon üzerindeki etkisi, endoskopik cerrahi için uygun olanlar için, tümörün tamamen rezeke edilebilmesini sağlama öncülünde, olgun endoskopik tedavi teknolojisi olan birimler, deneyimli endoskopik rezeksiyon ile tedavi edilebilir.

Ameliyattan önce patolojik örnekler elde etmenin herhangi bir yöntemi invazivdir ve mukozaya zarar verir veya submukozal dokuya yapışmaya neden olur, böylece ameliyat zorluğunu arttırır ve muhtemelen kanama risklerini arttırır,rasyon ve tümör yayılması. Bu nedenle, preoperatif biyopsi mutlaka gerekli değildir. Özellikle Lipomlar, Kistler ve Ektopik Pankreas gibi EUS ile kombine edilmiş geleneksel endoskopi ile teşhis edilebilen SMT'ler için gerekli değildir.

2.SMT endoskopik tedavint

(1) Tedavi ilkeleri

Lenf nodu metastazı veya çok düşük lenf nodu metastazı riski olmayan lezyonlar, endoskopik teknikler kullanılarak tamamen rezeke edilebilir ve tedavi gerekliyse düşük bir artık ve nüks riski için uygundur. Tümörün tamamen çıkarılması artık tümörü ve nüks riskini en aza indirir. .Endoskopik rezeksiyon sırasında tümör içermeyen tedavi prensibi izlenmeli ve rezeksiyon sırasında tümör kapsülünün bütünlüğü sağlanmalıdır.

(2) Endikasyonlar

preoperatif muayeneden şüphelenilen veya biyopsi patolojisi ile teyit edilen malign potansiyele sahip olanlar, özellikle GI'dan şüphelenilenler≤2cm'lik bir tümör uzunluğunun preoperatif değerlendirmesi ve nüks ve metastaz riskinin düşük ve tam rezeksiyon olasılığı ile endoskopik olarak rezeke edilebilir; Şüpheli düşük riskli GIST> 2 cm için uzun çaplı tümörler için, lenf nodu veya uzak metastaz preoperatif değerlendirmeden dışlanmışsa, tümörün tamamen rezeke edilebilmesini sağlamak, endoskopik cerrahi, olgun endoskopik tedavi teknolojisi olan bir birimde deneyimli endoskopistler tarafından gerçekleştirilebilir. rezeksiyon.

ii. Semptomatik (örneğin, kanama, obstrüksiyon) Smt.

III.Akeratif muayene ile iyi huylu olduğundan şüphelenilen veya patoloji ile doğrulanamayan ancak düzenli olarak takip edilemeyen veya tümörleri takip süresi boyunca kısa bir süre içinde büyütülen ve güçlü bir desiriye sahip olan hastalarE endoskopik tedavi için.

(3) Kontrendikasyonlar

Ben. Bana sahip lezyonları tanımlalenf düğümlerine veya uzak bölgelere katılmıştır.

ii. Açık lenfli bazı SMT içinnodeveya uzak metastaz, nispi bir kontrendikasyon olarak kabul edilebilen patoloji elde etmek için toplu biyopsi gereklidir.

III. Ayrıntılı preoperatiften sonraDeğerlendirme, genel durumun zayıf olduğu ve endoskopik cerrahinin mümkün olmadığı belirlenir.

Lipom ve ektopik pankreas gibi iyi huylu lezyonlar genellikle ağrı, kanama ve tıkanma gibi semptomlara neden olmaz. Ne zamanMT, erozyon, ülser veya kısa sürede hızla artar, malign bir lezyon olma olasılığı artar.

(4) Rezeksiyon meto seçimid

Endoskopik trampet rezeksiyonu: içinNispeten yüzeysel olan SMT, preoperatif EUS ve BT muayeneleri tarafından belirlenen boşluğa çıkıntı yapar ve bir kerede trampet, endoskopik trampet rezeksiyonu ile tamamen rezeke edilebilir.

Yerli ve yabancı çalışmalar, yüzeysel SMT <2cm'de güvenli ve etkili olduğunu, kanama riski% 4 ila% 13 ve bir perforasyon ile doğrulamıştır.Riski% 2 ila% 70.

Endoskopik submukozal kazı, ESE: uzun çaplı ≥2 cm olan SMT'ler için veya EUS ve CT gibi preoperatif görüntüleme muayeneleri th the th thatTümör boşluğa çıkarken, ESE kritik SMT'lerin endoskopik manşon rezeksiyonu için mümkündür.

ESE, teknik alışkanlıkları takip eder.Endoskopik subukozal diseksiyon (ESD) ve endoskopik mukozal rezeksiyon ve rutin olarak SMT'yi kaplayan mukozayı uzaklaştırmak ve tümörü tamamen açığa çıkarmak için tümör etrafında dairesel bir “flip” insizyonu kullanır. , tümörün bütünlüğünü korumak, ameliyatın radikalliğini iyileştirmek ve intraoperatif komplikasyonların azaltılması amacına ulaşmak. ≤1.5 cm tümörler için% 100 tam bir rezeksiyon oranı elde edilebilir.

Submukozal tünelleme endoskopik rezektİyon, ster: özofagus, hilum, gastrik gövdenin daha az eğriliği, gastrik antrum ve rektumun daha az eğrisi için SMT için tünel oluşturulması kolaydır ve enine çapı ≤ 3.5 cm'dir, ster tercih edilen tedavi yöntemi olabilir.

STER, peroral endoskopik özofagus sfinkterotomisine (şiir) dayanan yeni bir teknolojidir ve ESD teknolojisinin bir uzantısıdırNOLOJİ. SMT tedavisi için STR'nin EN blok rezeksiyon oranı% 84.9'a% 97.59'a ulaşır.

Endoskopik tam kalınlıkta rezektİyon, EFTR: Bir tünel oluşturmanın zor olduğu veya tümörün maksimum enine çapının ≥3,5 cm olduğu ve STER için uygun olmadığı SMT için kullanılabilir. Tümör mor membranın altında çıkıntı yaparsa veya boşluğun bir kısmının dışında büyürse ve tümör ameliyat sırasında seroza tabakasına sıkıca yapışır ve ayrılamazsa, kullanılabilir. EFTR endoskopik tedavi gerçekleştirir.

Perforasyonun uygun dikilmesiEFTR'den sonra site EFTR'nin başarısının anahtarıdır. Tümör nüks riskini doğru bir şekilde değerlendirmek ve tümör yayma riskini azaltmak için EFTR sırasında rezeke edilen tümör örneğinin kesilmesi ve çıkarılması önerilmez. Tümörü parçalar halinde çıkarmak gerekiyorsa, tümör tohumlama ve yayılma riskini azaltmak için perforasyonun önce onarılması gerekir. Bazı dikiş yöntemleri şunları içerir: metal klips sütürü, emme-klipli sütür, omental yama sütür tekniği, "çanta torbası sütürü" metal klips, tırmık metal klips kapanma sistemi (kapsam klipsi, OTSC üzerinde), overstitch sütürü ve diğer yeni teknolojileri, gastrointestinal yaralanmaları onarmak için, vb.

(5) Postoperatif komplikasyonlar

İntraoperatif kanama: Hastanın hemoglobininin 20 g/l'den fazla düşmesine neden olan kanama.
Büyük intraoperatif kanamayı önlemek için,Daha büyük kan damarlarını ortaya çıkarmak ve kanamayı durdurmak için elektrokoagülasyonu kolaylaştırmak için operasyon sırasında yeterli submukozal enjeksiyon yapılmalıdır. İntraoperatif kanama, çeşitli insizyon bıçakları, hemostatik forseps veya metal klipsler ve diseksiyon işlemi sırasında bulunan maruz kalan kan damarlarının önleyici hemostazı ile işlenebilir.

Postoperatif kanama: Postoperatif kanama, dışkıda kan, melena veya kan kusma gibi tezahür eder. Şiddetli vakalarda hemorajik şok meydana gelebilir. Çoğunlukla ameliyattan sonraki 1 hafta içinde meydana gelir, ancak ameliyattan 2 ila 4 hafta sonra da meydana gelebilir.

Postoperatif kanama genelliklePostoperatif kan basıncı kontrolü ve artık kan damarlarının gastrik asit ile korozyonu gibi faktörler. Ek olarak, postoperatif kanama da hastalığın yeri ile ilişkilidir ve mide antrumunda ve düşük rektumda daha yaygındır.

Gecikmeli Perforasyon: Genellikle karın distansiyonu, kötüleşen karın ağrısı, peritonit, ateş ve görüntüleme muayenesi olarak ortaya çıkar.

Çoğunlukla yaraların zayıf dikilmesi, aşırı elektrokoagülasyon, hareket etmek için çok erken kalkma, çok erken yemek, zayıf kan şekeri kontrolü ve gastrik asit ile yaraların erozyonu gibi faktörlerle ilişkilidir. A. Yara büyük veya derinse veya yarada FIS varsaKesin benzeri değişiklikler, yatak dinlenme süresi ve açlık süresi uygun şekilde uzatılmalı ve gastrointestinal dekompresyon ameliyattan sonra yapılmalıdır (düşük gastrointestinal sistem cerrahisinden sonraki hastalar anal kanal drenajına sahip olmalıdır); B. Diyabetik hastalar kan şekerini kesinlikle kontrol etmelidir; Küçük perforasyon ve hafif torasik ve abdominal enfeksiyonları olanlara oruç, antifeksiyon ve asit baskılama gibi tedaviler verilmelidir; C. Efüzyonu olanlar için, düz drenajı korumak için kapalı göğüs drenajı ve karın delinmesi yapılabilir; D. Enfeksiyon konservatif tedaviden sonra lokalize edilemezse veya şiddetli torakoabdominal enfeksiyon ile birleştirilirse, en kısa sürede cerrahi laparoskopi yapılmalı ve perforasyon onarımı ve karın drenajı yapılmalıdır.

Gazla ilgili komplikasyonlar: Subkuta dahilNeous amfizem, pnömomeditinum, pnömotoraks ve pnömoperitoneum.

İntraoperatif subkütan amfizem (yüz, boyun, göğüs duvarı ve skrotum üzerinde amfizem olarak gösterilmiştir) ve mediastinal pnömofizem (SEpiglottisin gastroskopisi sırasında bulunabilir) genellikle özel tedavi gerektirmez ve amfizem genellikle kendi başına çözülecektir.

Şiddetli pnömotoraks oluşur DAmeliyat sırasında havayolu basıncı [hava yolu basıncı ameliyat sırasında 20 mmHg'yi aşıyor

(1mmhg = 0.133kpa), SPO2 <%90, acil durum başucu göğüs röntgeni ile teyit edildi], cerrahi genellikle kapalı göğüs dra'dan sonra devam edilebilirakarsu.

Operasyon sırasında belirgin pnömoperitoneum olan hastalar için, McFarland noktasını delmek için bir pnömoperitoneum iğnesi kullanınSağ alt karın içinde havayı söndürmek ve delinme iğnesini operasyonun sonuna kadar yerinde bırakmak ve daha sonra belirgin bir gazın boşaltılmadığını doğruladıktan sonra çıkarın.

Gastrointestinal fistül: Endoskopik cerrahinin neden olduğu sindirim sıvısı, bir sızıntı yoluyla göğsüne veya karın boşluğuna akar.
Özofagus mediastinal fistüller ve özofagotorasik fistüller yaygındır. Bir fistül meydana geldiğinde, bakımı için kapalı göğüs drenajı yapınpürüzsüz drenajda ve yeterli beslenme desteği sağlayın. Gerekirse, metal klipsler ve çeşitli kapanış cihazları kullanılabilir veya tam kaplama geri dönüştürülebilir. Stentler ve diğer yöntemler,fistül. Şiddetli vakalar derhal cerrahi müdahale gerektirir.

3.Postoperatif yönetim (fup)

(1) İyi huylu lezyonlar:Patoloji SLipom ve leiomyoma gibi iyi huylu lezyonların zorunlu düzenli takip gerektirmez.

(2) malign olmadan SMTKarınca Potansiyeli:Örneğin, rektal ağ 2 cm ve orta ve yüksek riskli öz, tam evreleme yapılmalı ve ek tedaviler (cerrahi, kemoradyoterapi, hedefli tedavi) güçlü bir şekilde düşünülmelidir. davranmak). Planın formülasyonu çok disiplinli konsültasyona ve bireysel olarak dayanmalıdır.

(3) Düşük malign potansiyel SMT:Örneğin, düşük riskli GIST'in tedaviden sonra EUS veya görüntüleme ile değerlendirilmesi ve daha sonra klinik talimatlara göre tedavi edilmesi gerekir.

(4) Orta ve yüksek malign potansiyele sahip SMT:Postoperatif patoloji tip 3 gastrik ağı,> 2 cm uzunluğunda kolorektal ağı ve orta ve yüksek riskli özü doğrularsa, tam evreleme yapılmalı ve ek tedaviler (cerrahi, kemoradyoterapi, hedefli tedavi) güçlü bir şekilde düşünülmelidir. davranmak). Planın formülasyonu,[Hakkımızda 0118.docx] Çok disiplinli konsültasyon ve bireysel olarak.