Sindirim sisteminin submukozal tümörlerinin endoskopik tedavisi: Bir makalede özetlenen 3 ana nokta

Gastrointestinal sistemin submukozal tümörleri (SMT), muskularis mukoza, submukoza veya muskularis propriadan kaynaklanan kabarık lezyonlardır ve ayrıca ekstraluminal lezyonlar da olabilir.Tıbbi teknolojinin gelişmesiyle birlikte geleneksel cerrahi tedavi seçenekleri yavaş yavaş minimal invaziv tedavi çağına girmiştir.aparoskopik cerrahi ve robotik cerrahi.Ancak klinik pratikte "ameliyat"ın her hastaya uygun olmadığı görülebilmektedir.Son yıllarda endoskopik tedavinin değeri giderek dikkat çekmeye başlamıştır.SMT'nin endoskopik tanı ve tedavisine ilişkin Çinli uzman görüş birliğinin son versiyonu yayınlandı.Bu makalede kısaca ilgili bilgiler öğrenilecektir.

1.SMT salgın karakterirististik

(1) SM görülme sıklığıSindirim sisteminin çeşitli kısımlarında T düzensizdir ve mide, SMT'nin en sık görüldüğü yerdir.

Çeşitli görülme sıklığıSindirim sisteminin bazı kısımları düzensizdir ve üst sindirim sistemi daha yaygındır.Bunların 2/3'ü midede, ardından yemek borusu, duodenum ve kolonda görülür.

(2) HistopatolojikSMT'nin türleri karmaşıktır, ancak SMT'nin çoğu iyi huylu lezyonlardır ve yalnızca birkaçı kötü huyludur.

A.SMT hayır içerirektopik pankreas dokusu ve neoplastik lezyonlar gibi n-neoplastik lezyonlar.

B.Neoplastik lezyon arasındas, gastrointestinal leiomyomlar, lipomlar, Brucella adenomları, granülosa hücreli tümörler, schwannomlar ve glomus tümörleri çoğunlukla iyi huyludur ve %15'ten azı doku olarak ortaya çıkabilir.

C. Gastrointestinal stromaSMT'deki tümörler (GIST) ve nöroendokrin tümörler (NET), belirli malignite potansiyeline sahip tümörlerdir ancak bu, büyüklüğüne, konumuna ve tipine bağlıdır.

D. SMT'nin konumu ile ilgilidirpatolojik sınıflandırmaya göre: a.Leiomyomlar özofagusta yaygın bir patolojik SMT türüdür, özofagus SMT'lerinin %60 ila %80'ini oluşturur ve özofagusun orta ve alt segmentlerinde ortaya çıkma olasılıkları daha yüksektir;b.Mide SMT'nin patolojik tipleri nispeten karmaşıktır; GIST, leiomyoma ve ektopik pankreas en sık görülenlerdir.Gastrik SMT'lerden GIST en sık midenin fundusunda ve gövdesinde bulunur, leiomyom genellikle kardiyada ve vücudun üst kısmında bulunur ve en sık ektopik pankreas ve ektopik pankreasta bulunur.Lipomlar mide antrumunda daha sık görülür;C.Lipomlar ve kistler duodenumun inen ve soğanlı kısımlarında daha sık görülür;D.Alt gastrointestinal sistemin SMT'sinde kolonda lipomlar baskınken, rektumda NET'ler baskındır.

(3)Tümörleri derecelendirmek, tedavi etmek ve değerlendirmek için CT ve MRI kullanın.Potansiyel olarak kötü huylu olduğundan şüphelenilen veya büyük tümörleri olan (uzun süreli) SMT'ler içinçapı > 2 cm), CT ve MRI önerilir.

BT ve MR gibi diğer görüntüleme yöntemleri de SMT tanısı için büyük önem taşımaktadır.Tümörün oluşum yerini, büyüme paternini, lezyon boyutunu, şeklini, lobülasyonun varlığını veya yokluğunu, yoğunluğunu, homojenliğini, kontrastlanma derecesini ve sınır konturunu vb. doğrudan görüntüleyebilir ve kalın olup olmadığını ve derecesini bulabilirler.Daha da önemlisi bu görüntüleme tetkikleri ile lezyonun komşu yapılara invazyon olup olmadığı, çevre periton, lenf nodları ve diğer organlarda metastaz olup olmadığı tespit edilebilir.Tümörlerin klinik derecelendirilmesi, tedavisi ve prognoz değerlendirmesi için ana yöntemdir.

(4)Doku örneklemesi tavsiye edilmezLipomlar, kistler ve ektopik pankreas gibi EUS ile kombine konvansiyonel endoskopi ile teşhis edilebilen iyi huylu SMT'ler için tasarlanmıştır.

Malign olduğundan şüphelenilen lezyonlar için veya EUS ile birlikte konvansiyonel endoskopinin benign veya malign lezyonları değerlendiremediği durumlarda, EUS eşliğinde ince iğne aspirasyonu/biyopsi kullanılabilir (endoskopik ultrasonografi eşliğinde ince iğne)iğne aspirasyonu/biyopsi, EUS-FNA/FNB), mukozal insizyon biyopsisi (mukozal insizyon destekli biyopsi, MIAB), vb. preoperatif patolojik değerlendirme için biyopsi örneklemesi yapar.EUS-FNA'nın sınırlamaları ve bunun endoskopik rezeksiyon üzerindeki etkisi göz önüne alındığında, endoskopik cerrahiye uygun olanlar için, tümörün tamamen rezeke edilebilmesinin sağlanması temelinde, olgun endoskopik tedavi teknolojisine sahip ünitelerde deneyimli kişiler tarafından tedavi edilebilir. Endoskopist, ameliyat öncesi patolojik tanı almadan doğrudan endoskopik rezeksiyon gerçekleştirir.

Ameliyattan önce patolojik numune almanın herhangi bir yöntemi invaziftir ve mukozaya zarar verir veya submukozal dokuya yapışmaya neden olur, dolayısıyla ameliyatın zorluğunu artırır ve muhtemelen kanama riskini artırır.Rasyon ve tümör yayılımı.Bu nedenle ameliyat öncesi biyopsi mutlaka gerekli değildir.Özellikle EUS ile birlikte konvansiyonel endoskopi ile teşhis edilebilen lipomlar, kistler ve ektopik pankreas gibi SMT'ler için doku örneklemesi gerekli değildir.

2.SMT endoskopik tedavint

(1)Tedavi ilkeleri

Lenf nodu metastazı olmayan veya lenf nodu metastazı riski çok düşük olan, endoskopik tekniklerle tamamen çıkarılabilen, rezidü ve nüks riski düşük olan lezyonlar tedavi gerektiğinde endoskopik rezeksiyona uygundur.Tümörün tamamen çıkarılması, kalan tümörü ve tekrarlama riskini en aza indirir.Endoskopik rezeksiyon sırasında tümörsüz tedavi prensibine uyulmalı ve rezeksiyon sırasında tümör kapsülünün bütünlüğü sağlanmalıdır.

(2)Endikasyonlar

i.Preoperatif muayene ile şüphelenilen veya biyopsi patolojisi ile doğrulanan malign potansiyeli olan tümörler, özellikle GI'den şüphelenilenlerTümör uzunluğunun ≤2cm olduğu, düşük nüks ve metastaz riskinin olduğu ve tam rezeksiyon ihtimalinin olduğu ameliyat öncesi değerlendirme ile ST, endoskopik olarak rezeke edilebilir;çapı uzun olan tümörler için Düşük riskli GIST >2cm şüphesi varsa, lenf nodu veya uzak metastaz preoperatif değerlendirmenin dışında bırakılmışsa, tümörün tamamen rezeke edilebilmesini sağlamak amacıyla, deneyimli endoskopistler tarafından endoskopik cerrahi yapılabilir. Olgun endoskopik tedavi teknolojisine sahip bir ünite.rezeksiyon.

ii.Semptomatik (örneğin kanama, tıkanma) SMT.

iii.Ameliyat öncesi muayenede tümörlerinin iyi huylu olduğundan şüphelenilen veya patolojiyle doğrulanan ancak düzenli takip edilemeyen veya takip süresinde kısa sürede tümörleri büyüyen ve isteği kuvvetli hastalare endoskopik tedavi için.

(3)Kontrendikasyonlar

Ben.Bende olan lezyonları tanımlaLenf düğümlerine veya uzak bölgelere tastaz yapılır.

ii.Berrak lenfli bazı SMT içinnodeveya uzak metastaz varsa, patolojiyi elde etmek için toplu biyopsi gerekir ki bu da göreceli kontrendikasyon olarak kabul edilebilir.

iii.Detaylı ameliyat öncesideğerlendirmede genel durumunun kötü olduğu ve endoskopik ameliyatın mümkün olmadığı belirlendi.

Lipom ve ektopik pankreas gibi iyi huylu lezyonlar genellikle ağrı, kanama, tıkanıklık gibi semptomlara neden olmaz.Ne zaman SMT erozyon, ülser şeklinde kendini gösterir veya kısa sürede hızla artarsa ​​malign bir lezyon olma ihtimali artar.

(4) Rezeksiyon yönteminin seçimid

Endoskopik snare rezeksiyonu:Göreceli olarak yüzeysel olan, ameliyat öncesi EUS ve BT incelemelerinde kaviteye doğru çıkıntı yapan SMT, tek seferde snare ile tamamen çıkartılabilir, endoskopik snare rezeksiyonu kullanılabilir.

Yerli ve yabancı çalışmalar yüzeysel SMT'nin <2cm olduğu, kanama riskinin %4 ila %13 arasında olduğu ve perforasyon riskinin yüksek olduğu durumlarda güvenli ve etkili olduğunu doğrulamıştır.Risk %2 ila %70 arasındadır.

Endoskopik submukozal kazı, ESE : Uzun çapı ≥2 cm olan SMT'ler için veya ameliyat öncesi EUS ve BT gibi görüntüleme incelemeleri bu durumu doğruluyorsaTümör boşluğa doğru çıkıntı yaptığında ESE, kritik SMT'lerin endoskopik kol rezeksiyonu için uygundur.

ESE teknik alışkanlıkları takip ederendoskopik submukozal diseksiyon (ESD) ve endoskopik mukozal rezeksiyon ile yapılır ve SMT'yi kaplayan mukozayı çıkarmak ve tümörü tamamen açığa çıkarmak için rutin olarak tümörün etrafında dairesel bir "flip-top" kesi kullanır., tümörün bütünlüğünü korumak, cerrahinin radikalliğini arttırmak ve intraoperatif komplikasyonları azaltmak amacına ulaşmaktır.≤1,5 cm tümörler için %100'lük tam rezeksiyon oranına ulaşılabilir.

Submukozal Tünel Açma Endoskopik Rezeksiyonuİyon, STER : Tünel kurulumu kolay, yemek borusu, hilus, mide gövdesinin küçük eğriliği, mide antrum ve rektumdaki muskularis propriadan kaynaklanan ve enine çapı ≤ 3,5 cm olan SMT için STER tercih edilebilir. tedavi yöntemi.

STER, peroral endoskopik özofagus sfinkterotomisine (POEM) dayalı olarak geliştirilen yeni bir teknolojidir ve ESD teknolojisinin bir uzantısıdır.noloji.SMT tedavisi için STER'in blok rezeksiyon oranı %84,9 ila %97,59'a ulaşmaktadır.

Endoskopik Tam kalınlıkta Rezekeion,EFTR : Tünel kurmanın zor olduğu veya tümörün maksimum transvers çapının ≥3,5 cm olduğu ve STER için uygun olmadığı durumlarda SMT için kullanılabilir.Tümör mor zarın altına taşmışsa veya kavitenin dışına doğru büyümüşse ve ameliyat sırasında tümörün seroza tabakasına sıkı bir şekilde yapışık olduğu ve ayrılamadığı tespit edilirse kullanılabilir.EFTR endoskopik tedaviyi gerçekleştirir.

Perforasyonun uygun şekilde dikilmesiEFTR'den sonraki site EFTR'nin başarısının anahtarıdır.Tümörün tekrarlama riskini doğru bir şekilde değerlendirmek ve tümörün yayılma riskini azaltmak için EFTR sırasında rezeke edilen tümör örneğinin kesilip çıkarılması önerilmez.Tümörün parçalar halinde çıkarılması gerekiyorsa, tümörün tohumlanıp yayılma riskini azaltmak için öncelikle deliğin onarılması gerekir.Bazı dikiş yöntemleri şunları içerir: metal klipsli dikiş, emme klipsli dikiş, omental yama dikiş tekniği, metal klipsle birleştirilmiş naylon ipten oluşan "çanta çantası dikişi" yöntemi, tırmık metal klip kapatma sistemi (kapsam üstü klip, OTSC) OverStitch dikişi ve diğerleri Gastrointestinal yaralanmaları onarmak ve kanamayla uğraşmak vb. için yeni teknolojiler.

(5) Ameliyat sonrası komplikasyonlar

İntraoperatif kanama: Hastanın hemoglobininin 20 g/L'den fazla düşmesine neden olan kanama.
Masif intraoperatif kanamayı önlemek için,Daha büyük kan damarlarını ortaya çıkarmak ve kanamayı durdurmak için elektrokoagülasyonu kolaylaştırmak için operasyon sırasında yeterli submukozal enjeksiyon yapılmalıdır.İntraoperatif kanama çeşitli insizyon bıçakları, hemostatik forseps veya metal klipslerle ve diseksiyon işlemi sırasında açığa çıkan kan damarlarının önleyici hemostazıyla tedavi edilebilir.

Ameliyat sonrası kanama: Ameliyat sonrası kanama, dışkıda kan, melena veya kan kusması şeklinde kendini gösterir.Ağır vakalarda hemorajik şok meydana gelebilir.Çoğunlukla ameliyattan sonraki 1 hafta içinde ortaya çıktığı gibi ameliyattan 2 ila 4 hafta sonra da ortaya çıkabilir.

Ameliyat sonrası kanama sıklıkla aşağıdakilerle ilişkilidir:ameliyat sonrası zayıf kan basıncı kontrolü ve kalan kan damarlarının mide asidi tarafından korozyona uğraması gibi faktörler.Ayrıca ameliyat sonrası kanama hastalığın yerleşim yeri ile de ilişkilidir ve mide antrumunda ve alt rektumda daha sık görülür.

Gecikmiş perforasyon: Genellikle karın şişliği, kötüleşen karın ağrısı, peritonit belirtileri, ateş ile kendini gösterir ve görüntülemede gaz birikimi veya öncekine kıyasla gaz birikiminde artış görülür.

Çoğunlukla yaraların kötü dikilmesi, aşırı elektrokoagülasyon, hareket etmek için çok erken kalkmak, çok erken yemek yemek, zayıf kan şekeri kontrolü ve mide asidinin yaraları aşındırması gibi faktörlerle ilişkilidir.A.Yara büyük veya derinse veya yarada çatlak varsamutlaka benzer değişiklikler yapılmalı, yatak istirahati ve açlık süresi uygun şekilde uzatılmalı ve ameliyat sonrası gastrointestinal dekompresyon yapılmalı (alt gastrointestinal sistem cerrahisi sonrası hastalara anal kanal drenajı yapılmalıdır);B.Diyabet hastalarının kan şekerini sıkı bir şekilde kontrol etmesi gerekir;küçük perforasyonları ve hafif torasik ve abdominal enfeksiyonu olanlara oruç tutma, enfeksiyon önleme ve asit baskılama gibi tedaviler uygulanmalıdır;C.Efüzyonu olanlarda kapalı göğüs drenajı ve karın ponksiyonu yapılabilir. Drenajın düzgün olmasını sağlayacak şekilde tüpler yerleştirilmelidir;D.Konservatif tedavi sonrasında enfeksiyon lokalize edilemiyorsa veya ciddi torakoabdominal enfeksiyonla kombine ediliyorsa en kısa sürede cerrahi laparoskopi yapılmalı, perforasyon onarımı ve batın drenajı yapılmalıdır.

Gazla ilgili komplikasyonlar: Deri altı dahilneöz amfizem, pnömomediastinum, pnömotoraks ve pnömoperitoneum.

İntraoperatif deri altı amfizemi (yüz, boyun, göğüs duvarı ve skrotumda amfizem olarak gösterilir) ve mediastinal pnömofizem (ler)Gastroskopi sırasında epiglotun şişmesi görülebilir) genellikle özel bir tedavi gerektirmez ve amfizem genellikle kendi kendine düzelir.

Şiddetli pnömotoraks meydana gelirAmeliyat sırasında [ameliyat sırasında hava yolu basıncı 20 mmHg'yi aşar

(1 mmHg=0,133kPa), SpO2<%90, acil hasta yatağı göğüs röntgeni ile doğrulandı], ameliyat çoğunlukla kapalı göğüs drenajından sonra devam ettirilebiliryaşlı.

Operasyon sırasında bariz pnömoperitoneumu olan hastalarda McFarland noktasını delmek için pnömoperitonyum iğnesi kullanın.havayı söndürmek için karnın sağ alt kısmına, operasyon sonuna kadar delinme iğnesini yerinde bırakın ve daha sonra bariz bir gaz çıkmadığını doğruladıktan sonra çıkarın.

Gastrointestinal fistül: Endoskopik cerrahinin neden olduğu sindirim sıvısının bir sızıntı yoluyla göğüs veya karın boşluğuna akması.
Özofagus mediastinal fistülleri ve özofagotorasik fistüller yaygındır.Fistül oluştuğunda, korumak için kapalı göğüs drenajı yapın.Drenajın düzgün olmasını sağlayın ve yeterli beslenme desteği sağlayın.Gerektiğinde metal klipsler ve çeşitli kapatma aparatları kullanılabilir veya kaplamanın tamamı geri dönüştürülebilir.Stentler ve diğer yöntemler bloke etmek için kullanılır.fistül.Şiddetli vakalarda acil cerrahi müdahale gerekir.

3. Ameliyat sonrası yönetim (ftakip)

(1) İyi huylu lezyonlar:Patolojilipom ve leiomyom gibi benign lezyonların zorunlu düzenli takip gerektirmediğini öne sürmektedir.

(2) Malign olmayan SMTkarınca potansiyeli:Örneğin rektal NET'ler 2cm ve orta ve yüksek riskli GIST'lerde tam evreleme yapılmalı ve ek tedaviler (cerrahi, kemoradyoterapi, hedefe yönelik tedavi) kuvvetle düşünülmelidir.davranmak).Planın formülasyonu multidisipliner istişarelere ve bireysel bazda yapılmalıdır.

(3) Düşük malign potansiyel SMT:Örneğin, düşük riskli GIST'in tedaviden sonra her 6 ila 12 ayda bir EUS veya görüntüleme ile değerlendirilmesi ve ardından klinik talimatlara göre tedavi edilmesi gerekir.

(4) Orta ve yüksek malign potansiyele sahip SMT:Postoperatif patoloji tip 3 gastrik NET'i, >2cm uzunluğunda kolorektal NET'i ve orta ve yüksek riskli GIST'i doğrularsa, tam evreleme yapılmalı ve ek tedaviler (cerrahi, kemoradyoterapi, hedefe yönelik tedavi) kuvvetle düşünülmelidir.davranmak).Planın formülasyonu temel alınmalıdır.[hakkımızda 0118.docx]multidisipliner danışmanlık ve bireysel bazda.