Sindirim sisteminin submukozal tümörlerinin endoskopik tedavisi: Bir makalede özetlenen 3 önemli nokta

Gastrointestinal sistemin submukozal tümörleri (SMT), muskularis mukoza, submukoza veya muskularis propriadan kaynaklanan kabarık lezyonlardır ve ayrıca ekstraluminal lezyonlar da olabilir. Tıbbi teknolojinin gelişmesiyle birlikte, geleneksel cerrahi tedavi seçenekleri giderek minimal invaziv tedavi çağına girmiştir, örneğin laparoskopik cerrahi ve robotik cerrahi. Ancak klinik uygulamada, "cerrahinin" tüm hastalar için uygun olmadığı görülebilir. Son yıllarda, endoskopik tedavinin değeri giderek daha fazla ilgi görmeye başladı. SMT'nin endoskopik tanısı ve tedavisine ilişkin Çinli uzman konsensüsünün son versiyonu yayınlandı. Bu makale ilgili bilgileri kısaca öğrenecektir.

1.SMT salgın karakteriristikler

(1) SM'nin görülme sıklığıT sindirim sisteminin çeşitli bölgelerinde eşit değildir ve mide SMT'nin en sık görüldüğü yerdir.

Çeşitli vakaların görülme sıklığıSindirim sisteminin parçaları eşitsizdir, üst sindirim sistemi daha yaygındır. Bunların 2/3'ü midede meydana gelir, bunu yemek borusu, duodenum ve kolon izler.

(2) HistopatolojikSMT'nin birçok tipi karmaşıktır, ancak SMT'lerin çoğu iyi huylu lezyonlardır ve sadece birkaçı kötü huyludur.

A.SMT hiçbir şey içermezEktopik pankreas dokusu ve neoplastik lezyonlar gibi n-neoplastik lezyonlar.

B.Neoplazmik lezyonlar arasındas, gastrointestinal leiomyomlar, lipomlar, brusella adenomları, granüloza hücreli tümörler, schwannomalar ve glomus tümörleri çoğunlukla iyi huyludur ve %15'ten azı doku kanseri olarak ortaya çıkabilir. Kötü öğrenin.

C.Gastrointestinal stromaSMT'deki l tümörleri (GİST) ve nöroendokrin tümörleri (NET) belirli bir malignite potansiyeline sahip tümörlerdir, ancak bu, boyutuna, yerleşimine ve tipine bağlıdır.

D. SMT'nin konumu ile ilgilidirPatolojik sınıflandırmaya göre: a. Leiomyomlar, özofagusta yaygın bir patolojik SMT tipidir, özofageal SMT'lerin %60 ila %80'ini oluşturur ve özofagusun orta ve alt segmentlerinde görülme olasılığı daha yüksektir; b. Gastrik SMT'nin patolojik tipleri, GIST, leiomyo ile nispeten karmaşıktırma ve ektopik pankreas en yaygın olanlarıdır. Gastrik SMT arasında GIST en sık midenin fundus ve gövdesinde bulunur, leiomyoma genellikle kardiya ve vücudun üst kısmında bulunur ve ektopik pankreas ve ektopik pankreas en yaygın olanlarıdır. Lipomlar gastrik antrumda daha yaygındır; c. Lipomlar ve kistler duodenumun inen ve bulböz kısımlarında daha yaygındır; d. Alt gastrointestinal sistemin SMT'sinde lipomlar kolonda baskınken, NET'ler rektumda baskındır.

(3)Tümörleri derecelendirmek, tedavi etmek ve değerlendirmek için BT ve MRI kullanın. Potansiyel olarak kötü huylu olduğundan şüphelenilen veya büyük tümörleri olan SMT'ler için (uzunÇapı > 2 cm olan olgularda BT ve MRI önerilir.

BT ve MRI dahil diğer görüntüleme yöntemleri de SMT tanısı için büyük önem taşır. Tümör oluşumunun yerini, büyüme desenini, lezyon boyutunu, şeklini, lobülasyonun varlığını veya yokluğunu, yoğunluğunu, homojenliğini, iyileştirme derecesini ve sınır konturunu vb. doğrudan görüntüleyebilir ve kalın olup olmadığını ve derecesini bulabilir.gastrointestinal duvarın invazyonu. Daha da önemlisi, bu görüntüleme incelemeleri lezyonun bitişik yapılarının invazyonu olup olmadığını ve çevredeki periton, lenf düğümleri ve diğer organlarda metastaz olup olmadığını tespit edebilir. Bunlar tümörlerin klinik derecelendirmesi, tedavisi ve prognoz değerlendirmesi için ana yöntemdir.

(4)Doku örneklemesi geri alınamazLipomlar, kistler ve ektopik pankreas gibi konvansiyonel endoskopi ve EUS kombinasyonu ile tanısı konulabilen iyi huylu SMT'ler için önerilir.

Kötü huylu olduğundan şüphelenilen lezyonlarda veya konvansiyonel endoskopi ile EUS'nin birlikte kullanılmasıyla iyi huylu veya kötü huylu lezyonların değerlendirilemediği durumlarda, EUS kılavuzluğunda ince iğne aspirasyonu/biyopsisi kullanılabilir (endoskopik ultrasonografi kılavuzluğunda ince iğne aspirasyonu/biyopsisi).Eedle aspirasyon/biyopsi, EUS-FNA/FNB), mukozal kesi biyopsisi (mukozal kesi destekli biyopsi, MIAB), vb. ameliyat öncesi patolojik değerlendirme için biyopsi örneklemesi yapar. EUS-FNA'nın sınırlamaları ve endoskopik rezeksiyon üzerindeki müteakip etkisi göz önüne alındığında, endoskopik cerrahiye uygun olanlar için, tümörün tamamen çıkarılabilmesini sağlama öncülünde, olgun endoskopik tedavi teknolojisine sahip üniteler deneyimli kişiler tarafından tedavi edilebilir. Endoskopist, ameliyat öncesi patolojik tanı almadan doğrudan endoskopik rezeksiyonu gerçekleştirir.

Ameliyattan önce patolojik örnekler elde etmenin herhangi bir yöntemi invazivdir ve mukozaya zarar verir veya submukozal dokuya yapışmaya neden olur, bu da ameliyatın zorluğunu artırır ve muhtemelen kanama, perforasyon risklerini artırır.rasyon ve tümör yayılımı. Bu nedenle, ameliyat öncesi biyopsi mutlaka gerekli değildir. Özellikle lipomlar, kistler ve ektopik pankreas gibi EUS ile kombine konvansiyonel endoskopi ile teşhis edilebilen SMT'ler için gereklidir, doku örneklemesi gerekmez.

2.SMT endoskopik tedavint

(1)Tedavi prensipleri

Lenf nodu metastazı olmayan veya lenf nodu metastazı riski çok düşük olan, endoskopik teknikler kullanılarak tamamen çıkarılabilen ve rezidüel ve tekrarlama riski düşük olan lezyonlar, tedavi gerekliyse endoskopik rezeksiyon için uygundur. Tümörün tamamen çıkarılması rezidüel tümörü ve tekrarlama riskini en aza indirir.Endoskopik rezeksiyon sırasında tümörsüz tedavi prensibine uyulmalı ve rezeksiyon sırasında tümör kapsülünün bütünlüğünün korunması sağlanmalıdır.

(2)Endikasyonlar

i.Preoperatif muayene ile kötü huylu olma potansiyeli olan veya biyopsi patolojisi ile doğrulanan tümörler, özellikle GI şüphesi olanlarAmeliyat öncesi değerlendirmede tümör uzunluğunun ≤2cm olduğu, nüks ve metastaz riskinin düşük olduğu ve tam rezeksiyon olanağı bulunan ST'ler endoskopik olarak çıkarılabilir; uzun çaplı tümörlerde Şüpheli düşük riskli GIST >2cm'de, lenf nodu veya uzak metastaz ameliyat öncesi değerlendirmeden dışlanmışsa, tümörün tam olarak çıkarılabileceğinden emin olmak amacıyla, gelişmiş endoskopik tedavi teknolojisine sahip bir ünitede, deneyimli endoskopistler tarafından endoskopik cerrahi yapılabilir. rezeksiyon.

ii. Semptomatik (örneğin kanama, obstrüksiyon) SMT.

iii.Ameliyat öncesi muayenede tümörlerinin iyi huylu olduğu şüphesi olan veya patoloji ile doğrulanan, ancak düzenli olarak takip edilemeyen veya takip süresi içerisinde tümörleri kısa bir süre içerisinde büyüyen ve cerrahi tedaviyi şiddetle arzu eden hastalar,e endoskopik tedavi için.

(3)Kontrendikasyonlar

i. Bana bulaşan lezyonları tanımlayınlenf düğümlerine veya uzak bölgelere sıçrayabilir.

ii. Temiz lenfli bazı SMT'ler içinnodeveya uzak metastaz varlığında patoloji elde etmek için kitlesel biyopsi yapılması gerekir ki bu durum göreceli kontrendikasyon olarak kabul edilebilir.

iii. Ayrıntılı preoperatif muayeneden sonraYapılan değerlendirmede genel durumunun kötü olduğu ve endoskopik cerrahinin mümkün olmadığı belirlendi.

Lipom ve ektopik pankreas gibi iyi huylu lezyonlar genellikle ağrı, kanama ve tıkanıklık gibi semptomlara neden olmaz.MT erozyon, ülser şeklinde ortaya çıkar veya kısa sürede hızla artarsa ​​kötü huylu bir lezyon olma olasılığı artar.

(4)Rezeksiyon yönteminin seçimid

Endoskopik tuzak rezeksiyonu:Ameliyat öncesi EUS ve BT incelemeleri ile tespit edilen, kaviteye doğru çıkıntı yapan, nispeten yüzeyel olan ve snare ile tek seferde tam olarak çıkarılabilen SMT’lerde endoskopik snare rezeksiyonu uygulanabilir.

Yurt içi ve yurt dışı çalışmalar, yüzeysel SMT <2cm'de %4-%13 kanama riski ve perforasyon riski ile güvenli ve etkili olduğunu doğrulamıştır.%2 ile %70 arasında risk.

Endoskopik submukozal kazı, ESE: Uzun çapı ≥2 cm olan SMT'ler için veya EUS ve BT gibi ameliyat öncesi görüntüleme incelemeleri bunu doğruluyorsaTümörün kaviteye doğru çıkıntı yaptığı durumlarda kritik SMT'lerin endoskopik sleeve rezeksiyonu için ESE uygulanabilir.

ESE, teknik alışkanlıkları takip ediyorendoskopik submukozal diseksiyon (ESD) ve endoskopik mukozal rezeksiyon ve rutin olarak tümörün etrafında dairesel bir "flip-top" kesisi kullanarak SMT'yi kaplayan mukozayı çıkarır ve tümörü tamamen açığa çıkarır. , tümörün bütünlüğünü koruma, cerrahinin radikalliğini iyileştirme ve intraoperatif komplikasyonları azaltma amacına ulaşmak için. ≤1,5 ​​cm tümörler için %100 tam rezeksiyon oranı elde edilebilir.

Submukozal Tünelleme Endoskopik Rezeksiyonİyon, STER : Özofagus, hilum, mide gövdesinin küçük kurvaturu, mide antrum ve rektumdaki muskularis propriadan kaynaklanan, tünel oluşturmanın kolay olduğu ve transvers çapı ≤ 3,5 cm olan SMT’lerde STER tercih edilen tedavi yöntemi olabilir.

STER, peroral endoskopik özofageal sfinkterotomi (POEM) temel alınarak geliştirilen yeni bir teknolojidir ve ESD teknolojisinin bir uzantısıdır.SMT tedavisinde STER'in blok rezeksiyon oranı %84,9'dan %97,59'a ulaşmaktadır.

Endoskopik Tam Kat Rezeksiyonion,EFTR : Tünel oluşturmanın zor olduğu veya tümörün maksimum transvers çapının ≥3,5 cm olduğu ve STER için uygun olmadığı SMT için kullanılabilir. Tümör mor membranın altına doğru çıkıntı yaparsa veya boşluğun bir kısmının dışına doğru büyürse ve tümörün cerrahi sırasında seroza tabakasına sıkıca yapıştığı ve ayrılamadığı görülürse kullanılabilir. EFTR endoskopik tedavi uygular.

Perforasyonun uygun şekilde dikilmesiEFTR'den sonraki yer EFTR'nin başarısının anahtarıdır. Tümör tekrarlama riskini doğru bir şekilde değerlendirmek ve tümör yayılma riskini azaltmak için, EFTR sırasında rezeke edilen tümör örneğini kesip çıkarmak önerilmez. Tümörü parçalara ayırmak gerekirse, tümörün ekilmesi ve yayılması riskini azaltmak için önce perforasyonun onarılması gerekir. Bazı dikiş yöntemleri şunlardır: metal klipsli dikiş, emme klipsli dikiş, omental yama dikiş tekniği, naylon ipin metal klipsle birleştirilmesiyle yapılan "çanta torbası dikişi" yöntemi, tırmık metal klips kapatma sistemi (kapsül üstü klip, OTSC) OverStitch dikişi ve gastrointestinal yaralanmaları onarmak ve kanamayla başa çıkmak için kullanılan diğer yeni teknolojiler, vb.

(5)Ameliyat sonrası komplikasyonlar

Ameliyat sırasında kanama: Hastanın hemoglobininin 20 g/L’den fazla düşmesine neden olan kanama.
Ameliyat sırasında büyük çaplı kanamaları önlemek için,Ameliyat sırasında daha büyük kan damarlarını açığa çıkarmak ve kanamayı durdurmak için elektrokoagülasyonu kolaylaştırmak için yeterli submukozal enjeksiyon yapılmalıdır. Ameliyat sırasındaki kanama çeşitli kesi bıçakları, hemostatik forsepsler veya metal klipsler ve diseksiyon işlemi sırasında bulunan açığa çıkan kan damarlarının önleyici hemostazıyla tedavi edilebilir.

Ameliyat sonrası kanama: Ameliyat sonrası kanama, kusma, melena veya dışkıda kan olarak ortaya çıkar. Şiddetli vakalarda hemorajik şok meydana gelebilir. Çoğunlukla ameliyattan sonraki 1 hafta içinde meydana gelir, ancak ameliyattan 2 ila 4 hafta sonra da meydana gelebilir.

Ameliyat sonrası kanama genellikle şunlarla ilişkilidir:zayıf postoperatif kan basıncı kontrolü ve gastrik asit tarafından kalan kan damarlarının aşınması gibi faktörler. Ek olarak, postoperatif kanama hastalığın yeri ile de ilişkilidir ve gastrik antrum ve alt rektumda daha yaygındır.

Gecikmiş perforasyon: Genellikle karında şişkinlik, karın ağrısının kötüleşmesi, peritonit bulguları, ateş ve görüntüleme tetkiklerinde gaz birikimi veya öncesine göre artan gaz birikimi ile kendini gösterir.

Çoğunlukla yaraların kötü dikilmesi, aşırı elektrokoagülasyon, hareket etmek için çok erken kalkma, çok erken yemek yeme, zayıf kan şekeri kontrolü ve mide asidinin yaraları aşındırması gibi faktörlerle ilişkilidir. a. Yara büyük veya derinse veya yarada fiss varsaKesin değişiklikler varsa, yatak istirahat süresi ve açlık süresi uygun şekilde uzatılmalı ve ameliyattan sonra gastrointestinal dekompresyon yapılmalıdır (alt gastrointestinal sistem ameliyatı geçiren hastalara anal kanal drenajı yapılmalıdır); b. Diyabetli hastalar kan şekerlerini sıkı bir şekilde kontrol etmelidir; küçük perforasyonları ve hafif torasik ve abdominal enfeksiyonları olanlara açlık, antienfeksiyon ve asit baskılama gibi tedaviler verilmelidir; c. Efüzyonu olanlarda kapalı göğüs drenajı ve abdominal ponksiyon yapılabilir. Düzgün drenajı sağlamak için tüpler yerleştirilmelidir; d. Enfeksiyon konservatif tedaviyle lokalize edilemiyorsa veya ciddi torakoabdominal enfeksiyonla birleşiyorsa, mümkün olan en kısa sürede cerrahi laparoskopi yapılmalı ve perforasyon onarımı ve abdominal drenaj yapılmalıdır.

Gazla ilgili komplikasyonlar: Deri altı dahilneos amfizem, pnömomediastinum, pnömotoraks ve pnömoperitoneum.

Ameliyat sırasında deri altı amfizem (yüz, boyun, göğüs duvarı ve skrotumda amfizem olarak görülür) ve mediastinal pnömofizem (s(Gastroskopi sırasında epiglotisin şişmesi görülebilir) genellikle özel bir tedavi gerektirmez ve amfizem genellikle kendiliğinden düzelir.

Şiddetli pnömotoraks meydana gelirAmeliyat sırasında [ameliyat sırasında hava yolu basıncı 20 mmHg'yi aşar

(1mmHg=0.133kPa), SpO2<90%, acil başucu göğüs röntgeni ile doğrulandı], kapalı göğüs dramından sonra cerrahiye sıklıkla devam edilebilir.yaş.

Ameliyat sırasında belirgin pnömoperitoneum olan hastalarda McFarland noktasını delmek için pnömoperitoneum iğnesi kullanınSağ alt karın bölgesinde havayı boşaltmak için iğneyi yerleştirin ve ameliyatın sonuna kadar iğneyi yerinde bırakın, daha sonra belirgin bir gaz çıkışı olmadığından emin olduktan sonra çıkarın.

Gastrointestinal fistül: Endoskopik cerrahi sonucu oluşan sindirim sıvısının bir sızıntı yoluyla göğüs veya karın boşluğuna akmasıdır.
Özofageal mediastinal fistüller ve özofagotorasik fistüller yaygındır. Fistül oluştuğunda, kapalı göğüs drenajı yaparakdüzgün drenajda ve yeterli beslenme desteğinde bulunur. Gerekirse, metal klipsler ve çeşitli kapatma cihazları kullanılabilir veya tüm kaplama geri dönüştürülebilir. Stentler ve diğer yöntemler,fistül. Şiddetli vakalar acil cerrahi müdahale gerektirir.

3. Ameliyat sonrası yönetim (f(takip edin)

(1) İyi huylu lezyonlar:Patoloji sLipom ve miyom gibi iyi huylu lezyonların düzenli takip gerektirmediğini ileri sürmektedir.

(2) Kötü huylu olmayan SMTkarınca potansiyeli:Örneğin, rektal NET'ler 2 cm ve orta ve yüksek riskli GIST, tam evreleme yapılmalı ve ek tedaviler (cerrahi, kemoradyoterapi, hedefli tedavi) kesinlikle düşünülmelidir. Planın formülasyonu multidisipliner konsültasyona ve bireysel bazda olmalıdır.

(3) Düşük kötü huylu potansiyele sahip SMT:Örneğin düşük riskli GIST'lerin tedavi sonrası her 6-12 ayda bir EUS veya görüntüleme ile değerlendirilmesi ve ardından klinik talimatlara göre tedavi edilmesi gerekir.

(4) Orta ve yüksek kötü huylu potansiyele sahip SMT:Ameliyat sonrası patoloji tip 3 gastrik NET, uzunluğu >2 cm olan kolorektal NET ve orta ve yüksek riskli GIST'i doğrularsa, tam evreleme yapılmalı ve ek tedaviler (cerrahi, kemoradyoterapi, hedefli tedavi) kesinlikle düşünülmelidir. tedavi edin). Planın formülasyonu şunlara dayanmalıdır:[hakkımızda 0118.docx]çok disiplinli danışmanlık ve bireysel bazda.