Sindirim sisteminin submukozal tümörlerinin endoskopik tedavisi: Tek bir makalede özetlenen 3 önemli nokta

Gastrointestinal sistemin submukozal tümörleri (SMT), mukoza kas tabakasından, submukozadan veya muskularis propriadan kaynaklanan ve ayrıca lümen dışı lezyonlar da olabilen kabarık lezyonlardır. Tıp teknolojisinin gelişmesiyle birlikte, geleneksel cerrahi tedavi seçenekleri, minimal invaziv tedavi çağına kademeli olarak girmiştir; örneğin, minimal invaziv cerrahi (l) gibi.Aparoskopik cerrahi ve robotik cerrahi gibi yöntemler kullanılmaktadır. Ancak klinik uygulamada, "cerrahi"nin tüm hastalar için uygun olmadığı görülmektedir. Son yıllarda, endoskopik tedavinin değeri giderek daha fazla dikkat çekmektedir. SMT'nin endoskopik tanı ve tedavisine ilişkin Çinli uzmanların son görüş birliği yayınlanmıştır. Bu makalede, ilgili bilgiler kısaca ele alınacaktır.

1. SMT salgınının özellikleririskler

(1) SM'nin görülme sıklığıSindirim sisteminin çeşitli bölgelerinde T seviyesi eşit değildir ve SMT'nin en sık görüldüğü yer midedir.

Çeşitli vakaların görülme sıklığıSindirim sisteminin bölümlerine yayılma oranı eşit değildir; üst sindirim sisteminde daha yaygındır. Bunların 2/3'ü midede, ardından yemek borusu, onikiparmak bağırsağı ve kolonda meydana gelir.

(2) HistopatolojikSMT türleri karmaşıktır, ancak çoğu SMT iyi huylu lezyonlardır ve sadece birkaçı kötü huyludur.

A.SMT hiçbir şey içermez.Ektopik pankreas dokusu ve neoplastik lezyonlar gibi n-neoplastik lezyonlar.

B. Neoplastik lezyonlar arasındaGastrointestinal leiomyomlar, lipomlar, Brucella adenomları, granüloza hücreli tümörler, schwannomlar ve glomus tümörleri çoğunlukla iyi huyludur ve %15'ten azı doku tümörü olarak ortaya çıkabilir.

C. Gastrointestinal stromaSMT'deki gastrointestinal stromal tümörler (GIST) ve nöroendokrin tümörler (NET), belirli bir malignite potansiyeline sahip tümörlerdir, ancak bu, boyutuna, konumuna ve tipine bağlıdır.

D. SMT'nin konumu ile ilgilidir.Patolojik sınıflandırmaya ilişkin olarak: a. Leiomyomlar, özofagusta yaygın bir SMT patolojik tipidir ve özofagus SMT'lerinin %60 ila %80'ini oluşturur; özofagusun orta ve alt segmentlerinde daha sık görülür; b. Mide SMT'lerinin patolojik tipleri nispeten karmaşıktır ve GIST, leiomyom gibi tipleri içerir.Mide SMT'lerinde, GIST en sık mide fundus ve gövdesinde, leiomyom genellikle kardiya ve gövdenin üst kısmında bulunur ve ektopik pankreas en sık görülenlerdir. Lipomlar mide antrumunda daha yaygındır; c. Lipomlar ve kistler duodenumun inen ve bulböz kısımlarında daha yaygındır; d. Alt gastrointestinal sistem SMT'lerinde lipomlar kolonda, NET'ler ise rektumda baskındır.

(3)Tümörleri derecelendirmek, tedavi etmek ve değerlendirmek için BT ve MR kullanın. Potansiyel olarak kötü huylu olduğundan şüphelenilen veya büyük tümörleri olan SMT'ler için (uzun)Çapı > 2 cm olan durumlarda BT ve MR önerilir.

BT ve MR dahil olmak üzere diğer görüntüleme yöntemleri de SMT tanısı için büyük önem taşımaktadır. Bu yöntemler, tümörün oluşum yerini, büyüme şeklini, lezyon boyutunu, şeklini, lobülasyonun varlığını veya yokluğunu, yoğunluğunu, homojenliğini, kontrastlanma derecesini ve sınır konturunu vb. doğrudan gösterebilir ve kalınlığının olup olmadığını ve derecesini belirleyebilir.Gastrointestinal duvarın genişlemesi. Daha da önemlisi, bu görüntüleme yöntemleri lezyonun komşu yapılara yayılıp yayılmadığını ve çevredeki periton, lenf düğümleri ve diğer organlarda metastaz olup olmadığını tespit edebilir. Tümörlerin klinik derecelendirilmesi, tedavisi ve prognoz değerlendirmesi için ana yöntemdirler.

(4)Doku örneklemesi önerilmezLipomlar, kistler ve ektopik pankreas gibi geleneksel endoskopi ve EUS kombinasyonuyla teşhis edilebilen iyi huylu submukozal tümörler için önerilir.

Kötü huylu olduğundan şüphelenilen lezyonlarda veya konvansiyonel endoskopi ile EUS'un birlikte kullanıldığı durumlarda iyi huylu veya kötü huylu lezyonların değerlendirilmesinde EUS eşliğinde ince iğne aspirasyonu/biyopsisi kullanılabilir (endoskopik ultrasonografi eşliğinde ince iğne biyopsisi).İğne biyopsisi/aspirasyonu (EUS-FNA/FNB), mukozal insizyon biyopsisi (mukozal insizyon destekli biyopsi, MIAB) vb. yöntemlerle ameliyat öncesi patolojik değerlendirme için biyopsi örneklemesi yapılır. EUS-FNA'nın sınırlamaları ve bunun endoskopik rezeksiyon üzerindeki etkisi göz önüne alındığında, endoskopik cerrahiye uygun olanlarda, tümörün tamamen rezeke edilebileceğinden emin olunması koşuluyla, deneyimli endoskopistler tarafından ameliyat öncesi patolojik tanı alınmadan doğrudan endoskopik rezeksiyon yapılabilmektedir.

Ameliyattan önce patolojik örnek alma yöntemlerinden herhangi biri invazivdir ve mukozaya zarar verir veya submukozal dokuya yapışmaya neden olur, bu da ameliyatın zorluğunu artırır ve muhtemelen kanama, deformasyon risklerini yükseltir.Oran ve tümör yayılımı. Bu nedenle, ameliyat öncesi biyopsi her zaman gerekli değildir. Özellikle lipomlar, kistler ve ektopik pankreas gibi konvansiyonel endoskopi ve EUS kombinasyonu ile teşhis edilebilen SMT'ler için doku örneği alınmasına gerek yoktur.

2.SMT endoskopik tedavint

(1)Tedavi prensipleri

Lenf düğümü metastazı olmayan veya lenf düğümü metastazı riski çok düşük olan, endoskopik tekniklerle tamamen rezeke edilebilen ve kalıntı tümör ve tekrarlama riski düşük olan lezyonlar, tedavi gerekiyorsa endoskopik rezeksiyon için uygundur. Tümörün tamamen çıkarılması, kalıntı tümörü ve tekrarlama riskini en aza indirir.Endoskopik rezeksiyon sırasında tümörsüz tedavi ilkesine uyulmalı ve rezeksiyon esnasında tümör kapsülünün bütünlüğü sağlanmalıdır.

(2) Göstergeler

i. Ameliyat öncesi muayenede malignite şüphesi bulunan veya biyopsi patolojisiyle doğrulanan, özellikle gastrointestinal sistemle ilgili olduğu düşünülen tümörler.Ameliyat öncesi değerlendirmede tümör uzunluğu ≤2 cm olan, tekrarlama ve metastaz riski düşük olan ve tam rezeksiyon olasılığı bulunan ST'ler endoskopik olarak rezeke edilebilir; çapı >2 cm olan ve düşük riskli olduğu düşünülen GIST'lerde ise, ameliyat öncesi değerlendirmede lenf düğümü veya uzak metastaz dışlanmışsa ve tümörün tamamen rezeke edilebileceğinden emin olunmuşsa, deneyimli endoskopistler tarafından, gelişmiş endoskopik tedavi teknolojisine sahip bir ünitede endoskopik cerrahi yapılabilir.

ii. Semptomatik (ör. kanama, tıkanıklık) SMT.

iii. Ameliyat öncesi muayenede tümörlerinin iyi huylu olduğundan şüphelenilen veya patoloji ile doğrulanan ancak düzenli olarak takip edilemeyen veya takip süresi içinde kısa bir süre içinde tümörleri büyüyen ve güçlü bir ameliyat isteği olan hastalar.Endoskopik tedavi için e harfi.

(3)Kontrendikasyonlar

i. Bende bulunan lezyonları belirleyin.Lenf düğümlerine veya uzak bölgelere tat verme işlemi uygulandı.

ii. Bazı SMT'ler için, lenf bezlerinin temiz olduğu durumlardanodeYa da uzak metastaz durumunda, patolojik inceleme elde etmek için büyük biyopsi yapılması gerekir ki bu da göreceli bir kontrendikasyon olarak kabul edilebilir.

iii. Detaylı ameliyat öncesi hazırlık sonrasındaYapılan değerlendirme sonucunda genel durumun kötü olduğu ve endoskopik cerrahinin mümkün olmadığı belirlenmiştir.

Lipom ve ektopik pankreas gibi iyi huylu lezyonlar genellikle ağrı, kanama ve tıkanıklık gibi belirtilere neden olmaz. SMT, erozyon, ülser veya kısa sürede hızla büyüme şeklinde kendini gösterirse, kötü huylu bir lezyon olma olasılığı artar.

(4)Rezeksiyon yönteminin seçimid

Endoskopik snare rezeksiyonu: İçinAmeliyat öncesi EUS ve BT incelemelerinde belirlendiği üzere nispeten yüzeysel olan, boşluğa doğru çıkıntı yapan ve bir tel halka ile tek seferde tamamen rezeke edilebilen SMT'lerde endoskopik tel halka rezeksiyonu kullanılabilir.

Yerli ve yabancı çalışmalar, 2 cm'den küçük yüzeysel SMT'lerde güvenli ve etkili olduğunu, kanama riskinin %4 ila %13 arasında ve perforasyon riskinin düşük olduğunu doğrulamıştır.Risk %2 ile %70 arasında değişmektedir.

Endoskopik submukozal ekskavasyon (ESE): Çapı ≥2 cm olan submukozal tümörler için veya EUS ve BT gibi ameliyat öncesi görüntüleme yöntemleri ile doğrulandığı durumlarda kullanılır.Tümörün boşluğa doğru çıkıntı yaptığı durumlarda, kritik SMT'lerin endoskopik sleeve rezeksiyonu için ESE uygulanabilir bir yöntemdir.

ESE, aşağıdaki teknik alışkanlıkları takip eder:Endoskopik submukozal diseksiyon (ESD) ve endoskopik mukozal rezeksiyon, SMT'yi örten mukozayı çıkarmak ve tümörü tamamen ortaya çıkarmak amacıyla, tümörün etrafında dairesel bir "açılır kapanır" kesi kullanılarak gerçekleştirilir. Bu yöntem, tümörün bütünlüğünü korumayı, cerrahi işlemin radikalliğini artırmayı ve ameliyat içi komplikasyonları azaltmayı amaçlar. 1,5 cm'den küçük tümörlerde %100'lük tam rezeksiyon oranı elde edilebilir.

Submukozal Tünelleme Endoskopik RezeksiyonSTER: Özofagus, hilum, mide gövdesinin küçük eğrisi, mide antrumu ve rektumdaki muskularis propria'dan kaynaklanan, tünel oluşturulması kolay olan ve enine çapı ≤ 3,5 cm olan SMT'ler için STER tercih edilen tedavi yöntemi olabilir.

STER, peroral endoskopik özofagus sfinkterotomi (POEM) temel alınarak geliştirilen yeni bir teknolojidir ve ESD teknolojisinin bir uzantısıdır.STER'in SMT tedavisi için en blok rezeksiyon oranı %84,9 ile %97,59 arasında değişmektedir.

Endoskopik Tam Kalınlıkta RezeksiyonEFTR: Tünel oluşturmanın zor olduğu veya tümörün maksimum enine çapının ≥3,5 cm olduğu ve STER için uygun olmadığı durumlarda SMT için kullanılabilir. Tümör mor zarın altına doğru çıkıntı yapıyorsa veya boşluğun bir kısmının dışına doğru büyüyorsa ve ameliyat sırasında tümörün seroza tabakasına sıkıca yapıştığı ve ayrılamadığı tespit edilirse kullanılabilir. EFTR endoskopik tedavi uygular.

Delik bölgesinin uygun şekilde dikilmesiEFTR sonrası bölge, EFTR'nin başarısının anahtarıdır. Tümörün tekrarlama riskini doğru bir şekilde değerlendirmek ve tümör yayılımı riskini azaltmak için, EFTR sırasında rezeke edilen tümör örneğinin kesilip çıkarılması önerilmez. Tümörün parçalar halinde çıkarılması gerekiyorsa, tümörün tohumlanma ve yayılma riskini azaltmak için önce perforasyonun onarılması gerekir. Bazı dikiş yöntemleri şunlardır: metal klips dikişi, emme klips dikişi, omental yama dikiş tekniği, naylon ip ile metal klipsin birleştirildiği "torba dikişi" yöntemi, tırmık metal klips kapatma sistemi (over the scope clip, OTSC), OverStitch dikişi ve gastrointestinal yaralanmaların onarımı ve kanamanın kontrolü için diğer yeni teknolojiler.

(5) Ameliyat sonrası komplikasyonlar

Ameliyat sırasında meydana gelen kanama: Hastanın hemoglobin seviyesinin 20 g/L'den fazla düşmesine neden olan kanama.
Ameliyat sırasında aşırı kanamayı önlemek için,Ameliyat sırasında daha büyük kan damarlarını ortaya çıkarmak ve kanamayı durdurmak için elektrokoagülasyonu kolaylaştırmak amacıyla yeterli submukozal enjeksiyon yapılmalıdır. Ameliyat içi kanama, çeşitli kesi bıçakları, hemostatik forsepsler veya metal klipsler ve diseksiyon işlemi sırasında bulunan açıkta kalan kan damarlarının önleyici hemostazı ile tedavi edilebilir.

Ameliyat sonrası kanama: Ameliyat sonrası kanama, kan kusma, melena veya dışkıda kan şeklinde kendini gösterir. Şiddetli vakalarda hemorajik şok meydana gelebilir. Çoğunlukla ameliyattan sonraki 1 hafta içinde görülür, ancak ameliyattan 2 ila 4 hafta sonra da ortaya çıkabilir.

Ameliyat sonrası kanama genellikle şunlarla ilişkilidir:Ameliyat sonrası kan basıncının yetersiz kontrolü ve mide asidinin kalan kan damarlarını aşındırması gibi faktörler de etkili olabilir. Ayrıca, ameliyat sonrası kanama hastalığın yerleşim yeriyle de ilişkilidir ve mide antrumu ile alt rektumda daha sık görülür.

Gecikmiş perforasyon: Genellikle karın şişliği, karın ağrısının şiddetlenmesi, peritonit belirtileri, ateş ve görüntüleme yöntemlerinde gaz birikimi veya öncesine göre gaz birikiminde artış şeklinde kendini gösterir.

Bu durum çoğunlukla yaraların yetersiz dikilmesi, aşırı elektrokoagülasyon, çok erken kalkıp hareket etme, çok erken yemek yeme, kan şekerinin kötü kontrolü ve mide asidinin yaraları aşındırması gibi faktörlerle ilgilidir. a. Eğer yara büyük veya derin ise veya yara çatlaklı isea. Kesin değişiklikler meydana gelirse, yatak istirahati ve açlık süreleri uygun şekilde uzatılmalı ve ameliyat sonrası gastrointestinal dekompresyon yapılmalıdır (alt gastrointestinal sistem ameliyatı geçiren hastalarda anal kanal drenajı yapılmalıdır); b. Diyabetli hastalar kan şekerlerini sıkı bir şekilde kontrol etmelidir; küçük perforasyonları ve hafif torasik ve abdominal enfeksiyonları olanlara açlık, enfeksiyon önleyici ve asit baskılayıcı tedaviler uygulanmalıdır; c. Sıvı birikimi olanlarda, kapalı göğüs drenajı ve abdominal ponksiyon yapılabilir. Düzgün drenajı sağlamak için tüpler yerleştirilmelidir; d. Konservatif tedaviden sonra enfeksiyon lokalize edilemezse veya şiddetli torakoabdominal enfeksiyonla birlikteyse, en kısa sürede cerrahi laparoskopi yapılmalı ve perforasyon onarımı ve abdominal drenaj yapılmalıdır.

Gazla ilgili komplikasyonlar: Deri altı dahilNeöz amfizem, pnömomediastinum, pnömotoraks ve pnömoperiton.

Ameliyat sırasında oluşan deri altı amfizem (yüzde, boyunda, göğüs duvarında ve skrotumda amfizem olarak görülür) ve mediastinal pnömiyofizem (sEpiglottisin şişmesi (gastroskopi sırasında görülebilir) genellikle özel bir tedavi gerektirmez ve amfizem genellikle kendiliğinden iyileşir.

Şiddetli pnömotoraks meydana gelir.ameliyat sırasında [ameliyat sırasında hava yolu basıncı 20 mmHg'yi aşıyor]

(1mmHg=0.133kPa), SpO2<%90, acil yatak başı göğüs röntgeni ile doğrulandı], kapalı göğüs drenajından sonra ameliyata genellikle devam edilebilir.Görüntü.

Ameliyat sırasında belirgin pnömotoraks görülen hastalarda, McFarland noktasını delmek için pnömotoraks iğnesi kullanılmalıdır.Havanın boşaltılması için sağ alt karın bölgesine bir iğne batırılır ve işlem sonuna kadar iğne yerinde bırakılır; belirgin bir gaz çıkışı olmadığı doğrulandıktan sonra iğne çıkarılır.

Gastrointestinal fistül: Endoskopik cerrahi nedeniyle oluşan bir sızıntı sonucu sindirim sıvısının göğüs veya karın boşluğuna akması.
Özofagus-mediastinal fistüller ve özofagotorasik fistüller sık ​​görülür. Fistül oluştuğunda, kan akışını kontrol altında tutmak için kapalı göğüs drenajı uygulanmalıdır.Düzgün drenajı sağlamak ve yeterli besin desteği sunmak için, gerekirse metal klipsler ve çeşitli kapatma cihazları kullanılabilir veya tüm kaplama geri dönüştürülebilir. Stentler ve diğer yöntemler tıkanıklığı gidermek için kullanılır.Fistül. Şiddetli vakalar acil cerrahi müdahale gerektirir.

3. Ameliyat sonrası yönetim (f(takip)

(1) İyi huylu lezyonlar:PatolojiLipoma ve leiomyoma gibi iyi huylu lezyonların düzenli takip gerektirmediğini öne sürmektedir.

(2) Kötü huylu olmayan SMTkarınca potansiyeli:Örneğin, 2 cm'den küçük rektal nöroendokrin tümörlerde ve orta ve yüksek riskli GIST'lerde, tam evreleme yapılmalı ve ek tedaviler (cerrahi, kemoradyoterapi, hedefe yönelik tedavi) şiddetle düşünülmelidir. Tedavi planının oluşturulması, multidisipliner konsültasyona ve bireysel duruma dayanmalıdır.

(3) Düşük malignite potansiyeli SMT:Örneğin, düşük riskli GIST'in tedavi sonrası 6 ila 12 ayda bir EUS veya görüntüleme yöntemleriyle değerlendirilmesi ve ardından klinik talimatlara göre tedavi edilmesi gerekir.

(4) Orta ve yüksek malignite potansiyeline sahip SMT:Ameliyat sonrası patoloji tip 3 mide nöroendokrin tümörü (NET), 2 cm'den uzun kolorektal NET ve orta ve yüksek riskli GIST'i doğrularsa, tam evreleme yapılmalı ve ek tedaviler (cerrahi, kemoradyoterapi, hedefe yönelik tedavi) şiddetle düşünülmelidir. Tedavi planının oluşturulması şu esaslara dayanmalıdır:[about us 0118.docx]Çok disiplinli danışmanlık ve bireysel bazda hizmet sunuyoruz.