Sindirim sisteminin submukozal tümörlerinin endoskopik tedavisi: Tek bir makalede özetlenen 3 önemli nokta

Gastrointestinal sistemin submukozal tümörleri (SMT), muskularis mukoza, submukoza veya muskularis propriadan kaynaklanan kabarık lezyonlardır ve ayrıca ekstraluminal lezyonlar da olabilir. Tıbbi teknolojinin gelişmesiyle birlikte, geleneksel cerrahi tedavi seçenekleri giderek minimal invaziv tedavi çağına girmiştir.Aparoskopik cerrahi ve robotik cerrahi. Ancak klinik uygulamada, "cerrahinin" tüm hastalar için uygun olmadığı görülmektedir. Son yıllarda endoskopik tedavinin önemi giderek daha fazla dikkat çekmektedir. SMT'nin endoskopik tanı ve tedavisine ilişkin Çinli uzman konsensüsünün son versiyonu yayınlanmıştır. Bu makalede, ilgili bilgiler kısaca ele alınacaktır.

1.SMT salgını karakteristiğiristikler

(1) SM'nin görülme sıklığıT sindirim sisteminin çeşitli bölgelerinde eşit değildir ve mide SMT'nin en sık görüldüğü yerdir.

Çeşitli vakaların görülme sıklığıSindirim sisteminin bölümleri eşitsizdir ve üst sindirim sistemi daha yaygındır. Bunların 2/3'ü midede, ardından yemek borusu, onikiparmak bağırsağı ve kolonda görülür.

(2) HistopatolojikSMT'nin birçok tipi karmaşıktır, ancak SMT'lerin çoğu iyi huylu lezyonlardır ve sadece birkaçı kötü huyludur.

A.SMT şunları içermez:Ektopik pankreas dokusu ve neoplastik lezyonlar gibi n-neoplastik lezyonlar.

B.Neoplastik lezyonlar arasındas, gastrointestinal leiomyomlar, lipomlar, brusella adenomları, granüloza hücreli tümörler, schwannomalar ve glomus tümörleri çoğunlukla iyi huyludur ve %15'ten azı doku olarak ortaya çıkabilir. Kötü öğrenin.

C. Gastrointestinal stromaSMT'deki l tümörleri (GIST) ve nöroendokrin tümörler (NET) belirli bir malignite potansiyeline sahip tümörlerdir, ancak bu, boyutuna, yerleşimine ve tipine bağlıdır.

D. SMT'nin konumu ile ilgilidirPatolojik sınıflandırmaya göre: a. Leiomyomlar, özofagusta yaygın bir patolojik SMT türüdür, özofageal SMT'lerin %60 ila %80'ini oluşturur ve özofagusun orta ve alt segmentlerinde görülme olasılığı daha yüksektir; b. Gastrik SMT'nin patolojik tipleri, GIST, leiomyo ile nispeten karmaşıktırEn sık görülenler ma ve ektopik pankreastır. Gastrik SMT'de GIST en sık midenin fundus ve gövdesinde, leiomyom genellikle kardiya ve gövdenin üst kısmında, ektopik pankreas ve ektopik pankreastır. Lipomlar gastrik antrumda daha sık görülür; c. Lipomlar ve kistler duodenumun inen ve bulböz kısımlarında daha sık görülür; d. Alt gastrointestinal sistem SMT'sinde lipomlar kolonda, NET'ler ise rektumda daha sık görülür.

(3)Tümörleri derecelendirmek, tedavi etmek ve değerlendirmek için BT ve MRI kullanın. Potansiyel olarak kötü huylu olduğundan şüphelenilen veya büyük tümörleri olan (uzun) SMT'ler içinÇapı > 2 cm olan olgularda BT ve MRI önerilir.

BT ve MR gibi diğer görüntüleme yöntemleri de SMT tanısında büyük önem taşımaktadır. Bu yöntemler, tümörün yerini, büyüme şeklini, lezyon boyutunu, şeklini, lobülasyonun varlığını veya yokluğunu, yoğunluğunu, homojenliğini, kontrastlanma derecesini ve sınır konturunu vb. doğrudan gösterebilir ve kalınlaşmanın olup olmadığını ve derecesini belirleyebilir.Gastrointestinal duvarın invazyonu. Daha da önemlisi, bu görüntüleme incelemeleri, lezyonun komşu yapılarına invazyon olup olmadığını ve çevredeki periton, lenf düğümleri ve diğer organlarda metastaz olup olmadığını tespit edebilir. Tümörlerin klinik derecelendirmesi, tedavisi ve prognozunun değerlendirilmesinde ana yöntemdir.

(4)Doku örneklemesi kaydedilmezLipomlar, kistler ve ektopik pankreas gibi konvansiyonel endoskopi ve EUS kombinasyonu ile tanısı konulabilen iyi huylu SMT'ler için önerilir.

Kötü huylu olduğundan şüphelenilen lezyonlarda veya konvansiyonel endoskopi ile EUS'nin birlikte kullanılmasıyla iyi huylu veya kötü huylu lezyonların değerlendirilemediği durumlarda, EUS kılavuzluğunda ince iğne aspirasyonu/biyopsisi kullanılabilir (endoskopik ultrasonografi kılavuzluğunda ince iğne aspirasyonu/biyopsisi).EUS-FNA'nın sınırlamaları ve endoskopik rezeksiyon üzerindeki etkileri göz önüne alındığında, endoskopik cerrahiye uygun olan hastalar için, tümörün tamamen çıkarılabilmesini sağlamak amacıyla, gelişmiş endoskopik tedavi teknolojisine sahip üniteler deneyimli endoskopistler tarafından tedavi edilebilir. Endoskopist, preoperatif patolojik tanı almadan doğrudan endoskopik rezeksiyon gerçekleştirir.

Ameliyattan önce patolojik örnek almanın herhangi bir yöntemi invazivdir ve mukozaya zarar verir veya submukozal dokuya yapışmaya neden olur, bu da ameliyatın zorluğunu artırır ve muhtemelen kanama, delinme risklerini artırır.rasyon ve tümör yayılımı. Bu nedenle, ameliyat öncesi biyopsi gerekli değildir. Özellikle lipomlar, kistler ve ektopik pankreas gibi konvansiyonel endoskopi ve EUS ile teşhis edilebilen SMT'ler için gereklidir ve doku örneklemesi gerekmez.

2.SMT endoskopik tedavint

(1)Tedavi prensipleri

Lenf nodu metastazı olmayan veya lenf nodu metastazı riski çok düşük olan, endoskopik tekniklerle tamamen çıkarılabilen ve rezidüel ve nüks riski düşük olan lezyonlar, tedavi gerekiyorsa endoskopik rezeksiyon için uygundur. Tümörün tamamen çıkarılması, rezidüel tümör ve nüks riskini en aza indirir.Endoskopik rezeksiyon sırasında tümörsüz tedavi prensibine uyulmalı ve rezeksiyon sırasında tümör kapsülünün bütünlüğünün sağlanmasına dikkat edilmelidir.

(2)Endikasyonlar

i. Ameliyat öncesi muayenede kötü huylu tümör şüphesi olan veya biyopsi patolojisiyle doğrulanan, özellikle GI şüphesi olan tümörlerAmeliyat öncesi değerlendirmede tümör uzunluğunun ≤2cm olduğu, nüks ve metastaz riskinin düşük olduğu ve tam rezeksiyon olanağı bulunan ST'ler endoskopik olarak çıkarılabilir; uzun çaplı tümörlerde, düşük riskli GIST >2cm şüphesi olanlarda, lenf nodu veya uzak metastaz ameliyat öncesi değerlendirmede dışlanmışsa, tümörün tam olarak çıkarılabileceğinden emin olmak amacıyla, gelişmiş endoskopik tedavi teknolojisine sahip bir ünitede, deneyimli endoskopistler tarafından endoskopik cerrahi yapılabilir. rezeksiyon.

ii. Semptomatik (örneğin kanama, tıkanıklık) SMT.

iii.Ameliyat öncesi muayenede tümörlerinin iyi huylu olduğu şüphesi olan veya patoloji ile tanısı doğrulanan, ancak düzenli olarak takip edilemeyen veya takip süresi içerisinde kısa bir süre içerisinde tümörleri büyüyen ve cerrahi tedaviyi şiddetle arzulayan hastalar,e endoskopik tedavi için.

(3)Kontrendikasyonlar

i. Bana bulaşan lezyonları tanımlayınlenf düğümlerine veya uzak bölgelere yayıldı.

ii. Bazı SMT'ler için temiz lenfnodeveya uzak metastaz varlığında patoloji elde etmek için kitle biyopsisi yapılması gerekir ki bu da göreceli kontrendikasyon olarak kabul edilebilir.

iii. Detaylı preoperatif değerlendirmeden sonraYapılan değerlendirmede genel durumunun kötü olduğu ve endoskopik cerrahinin mümkün olmadığı belirlendi.

Lipom ve ektopik pankreas gibi iyi huylu lezyonlar genellikle ağrı, kanama ve tıkanıklık gibi semptomlara neden olmaz.MT erozyon, ülser şeklinde ortaya çıkarsa veya kısa sürede hızla artarsa kötü huylu bir lezyon olma olasılığı artar.

(4)Rezeksiyon yönteminin seçimid

Endoskopik tuzak rezeksiyonu: İçinAmeliyat öncesi EUS ve BT incelemeleri ile kaviteye doğru çıkıntı yaptığı belirlenen, nispeten yüzeyel olan ve snare ile tek seferde tam olarak çıkarılabilen SMT'lerde endoskopik snare rezeksiyonu uygulanabilir.

Yurt içi ve yurt dışı çalışmalarda yüzeyel SMT <2cm'de güvenli ve etkili olduğu, kanama riskinin %4-13, perforasyon riskinin ise %10-15 olduğu doğrulanmıştır.%2 ile %70 arasında risk.

Endoskopik submukozal kazı, ESE: Uzun çapı ≥2 cm olan SMT'ler için veya EUS ve BT gibi preoperatif görüntüleme incelemeleri bunu doğruluyorsaTümör kaviteye doğru çıkıntı yaptığında, kritik SMT'lerin endoskopik sleeve rezeksiyonu için ESE uygulanabilir.

ESE, teknik alışkanlıklarını takip ediyorEndoskopik submukozal diseksiyon (ESD) ve endoskopik mukozal rezeksiyon, tümörün etrafında dairesel bir "flip-top" kesisi kullanarak SMT'yi örten mukozayı çıkarır ve tümörü tamamen açığa çıkarır. Bu, tümörün bütünlüğünü koruma, cerrahinin radikalliğini artırma ve ameliyat sırasındaki komplikasyonları azaltma amacına ulaşmak içindir. ≤1,5 cm tümörlerde %100 tam rezeksiyon oranı elde edilebilir.

Submukozal Tünelleme Endoskopik Rezeksiyoniyon, STER : Özofagus, hilum, mide gövdesinin küçük kurvaturu, mide antrum ve rektumdaki muskularis propriadan kaynaklanan, tünel oluşturmanın kolay olduğu ve transvers çapı ≤ 3,5 cm olan SMT’lerde STER tercih edilen tedavi yöntemi olabilir.

STER, peroral endoskopik özofageal sfinkterotomi (POEM) temel alınarak geliştirilen yeni bir teknolojidir ve ESD teknolojisinin bir uzantısıdır.SMT tedavisinde STER'in blok rezeksiyon oranı %84,9 ile %97,59'a ulaşmaktadır.

Endoskopik Tam Kat Rezeksiyoniyon, EFTR: Tünel oluşturmanın zor olduğu veya tümörün maksimum transvers çapının ≥3,5 cm olduğu ve STER için uygun olmadığı SMT'de kullanılabilir. Tümör mor zarın altından çıkıntı yapıyorsa veya boşluğun bir kısmının dışına doğru büyüyorsa ve ameliyat sırasında tümörün seroza tabakasına sıkıca yapıştığı ve ayrılamadığı tespit edilirse kullanılabilir. EFTR, endoskopik tedavi uygular.

Perforasyonun uygun şekilde dikilmesiEFTR'den sonra bölgenin doğru belirlenmesi, EFTR'nin başarısının anahtarıdır. Tümör tekrarlama riskini doğru bir şekilde değerlendirmek ve tümör yayılımı riskini azaltmak için, EFTR sırasında rezeke edilen tümör örneğinin kesilip çıkarılması önerilmez. Tümörün parçalara ayrılarak çıkarılması gerekiyorsa, tümör ekilmesi ve yayılması riskini azaltmak için önce perforasyonun onarılması gerekir. Bazı dikiş yöntemleri şunlardır: metal klipsli dikiş, vakumlu klipsli dikiş, omental yama dikiş tekniği, naylon ip ve metal klips kombinasyonundan oluşan "çanta torbası dikişi" yöntemi, tırmık metal klipsli kapatma sistemi (optik klips üstü, OTSC), OverStitch dikişi ve gastrointestinal yaralanmaların onarımı ve kanamayla başa çıkmak için kullanılan diğer yeni teknolojiler vb.

(5)Ameliyat sonrası komplikasyonlar

Ameliyat sırasında kanama: Hastanın hemoglobininin 20 g/L'den fazla düşmesine neden olan kanama.
Ameliyat sırasında büyük çaplı kanamayı önlemek için,Ameliyat sırasında, daha büyük kan damarlarını açığa çıkarmak ve kanamayı durdurmak için elektrokoagülasyona olanak sağlamak amacıyla yeterli submukozal enjeksiyon yapılmalıdır. Ameliyat sırasında oluşan kanamalar, çeşitli kesi bıçakları, hemostatik forsepsler veya metal klipsler ve diseksiyon işlemi sırasında tespit edilen açıkta kalan kan damarlarının koruyucu hemostazıyla tedavi edilebilir.

Ameliyat sonrası kanama: Ameliyat sonrası kanama, kan kusma, melena veya dışkıda kan olarak kendini gösterir. Şiddetli vakalarda hemorajik şok meydana gelebilir. Bu durum çoğunlukla ameliyattan sonraki 1 hafta içinde ortaya çıkmakla birlikte, ameliyattan 2-4 hafta sonra da görülebilir.

Ameliyat sonrası kanama genellikle şunlarla ilişkilidir:Ameliyat sonrası kan basıncı kontrolünün zayıf olması ve mide asidinin kalan kan damarlarına zarar vermesi gibi faktörler de bu duruma neden olabilir. Ayrıca, ameliyat sonrası kanama hastalığın yeri ile de ilişkilidir ve mide antrumunda ve alt rektumda daha sık görülür.

Gecikmiş perforasyon: Genellikle karında şişkinlik, karın ağrısının kötüleşmesi, peritonit bulguları, ateş ve görüntüleme tetkiklerinde gaz birikimi veya öncesine göre gaz birikiminde artış görülmesi ile kendini gösterir.

Çoğunlukla yaraların kötü dikilmesi, aşırı elektrokoagülasyon, hareket etmek için çok erken kalkma, çok erken yemek yeme, kötü kan şekeri kontrolü ve mide asidinin yaraları aşındırması gibi faktörlerle ilişkilidir. a. Yara büyük veya derinse ya da yaradaKesin değişiklikler varsa, yatak istirahati ve açlık süresi uygun şekilde uzatılmalı ve ameliyat sonrası gastrointestinal dekompresyon yapılmalıdır (alt gastrointestinal sistem cerrahisi geçiren hastalara anal kanal drenajı yapılmalıdır); b. Diyabetli hastalar kan şekerlerini sıkı bir şekilde kontrol etmelidir; küçük perforasyonları ve hafif torasik ve abdominal enfeksiyonları olanlara açlık, antienfeksiyon ve asit baskılanması gibi tedaviler verilmelidir; c. Efüzyonu olanlarda kapalı göğüs drenajı ve abdominal ponksiyon yapılabilir. Düzgün drenajı sağlamak için tüpler yerleştirilmelidir; d. Konservatif tedavi ile enfeksiyon lokalize edilemiyorsa veya ciddi torakoabdominal enfeksiyonla birlikteyse, mümkün olan en kısa sürede cerrahi laparoskopi yapılmalı ve perforasyon onarımı ve abdominal drenaj yapılmalıdır.

Gazla ilgili komplikasyonlar: Deri altı dahilneos amfizem, pnömomediastinum, pnömotoraks ve pnömoperitoneum.

Ameliyat sırasında deri altı amfizemi (yüz, boyun, göğüs duvarı ve skrotumda amfizem olarak görülür) ve mediastinal pnömofizemi (s(Gastroskopi sırasında epiglotiste şişlik görülebilir) genellikle özel bir tedavi gerektirmez ve amfizem genellikle kendiliğinden düzelir.

Şiddetli pnömotoraks meydana gelirAmeliyat sırasında [ameliyat sırasında hava yolu basıncı 20 mmHg'yi aşarsa

(1mmHg=0.133kPa), SpO2<%90, acil başucu göğüs röntgeni ile doğrulandı], kapalı göğüs drenajından sonra cerrahiye sıklıkla devam edilebiliryaş.

Ameliyat sırasında belirgin pnömoperiton olan hastalarda, McFarland noktasını delmek için pnömoperiton iğnesi kullanınSağ alt karın bölgesinde havayı boşaltmak için iğneyi yerleştirin ve ameliyatın sonuna kadar iğneyi yerinde bırakın, daha sonra belirgin bir gaz çıkışı olmadığından emin olduktan sonra iğneyi çıkarın.

Gastrointestinal fistül: Endoskopik cerrahi sonucu oluşan sindirim sıvısının bir sızıntı yoluyla göğüs veya karın boşluğuna akmasıdır.
Özofageal mediastinal fistüller ve özofago-torasik fistüller yaygındır. Fistül oluştuğunda, durumu korumak için kapalı göğüs drenajı uygulayın.Düzgün drenajı sağlamak ve yeterli beslenme desteği sağlamak için. Gerekirse metal klipsler ve çeşitli kapatma cihazları kullanılabilir veya tüm kaplama geri dönüştürülebilir. Stentler ve diğer yöntemler, tıkanıklığı gidermek için kullanılır.Fistül. Şiddetli vakalarda acil cerrahi müdahale gerekir.

3.Ameliyat sonrası yönetim (f(takip et)

(1) İyi huylu lezyonlar:Patoloji sLipom ve miyom gibi iyi huylu lezyonların düzenli takip gerektirmediğini ileri sürmektedir.

(2) Kötü huylu olmayan SMTkarınca potansiyeli:Örneğin, 2 cm'den büyük rektal NET'ler ve orta ve yüksek riskli GIST'lerde tam evreleme yapılmalı ve ek tedaviler (cerrahi, kemoradyoterapi, hedefli tedavi) mutlaka değerlendirilmelidir. Planın formülasyonu, multidisipliner konsültasyona ve bireysel değerlendirmeye dayanmalıdır.

(3) Düşük kötü huylu potansiyele sahip SMT:Örneğin düşük riskli GIST'lerin tedavi sonrası her 6-12 ayda bir EUS veya görüntüleme ile değerlendirilmesi ve ardından klinik talimatlara göre tedavi edilmesi gerekir.

(4) Orta ve yüksek kötü huylu potansiyele sahip SMT:Ameliyat sonrası patoloji tip 3 gastrik NET, uzunluğu >2 cm olan kolorektal NET ve orta ve yüksek riskli GIST'i doğrularsa, tam evreleme yapılmalı ve ek tedaviler (cerrahi, kemoradyoterapi, hedefli tedavi) mutlaka değerlendirilmelidir. Planın formülasyonu aşağıdakilere dayanmalıdır:[hakkımızda 0118.docx]çok disiplinli danışmanlık ve bireysel bazda.